Asthma bronchiale – Leicht diagnostizieren und optimal behandeln

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Wenn ein Asthma bronchiale rechtzeitig erkannt und behandelt wird, kann der Patient ganz oder nahezu symptomfrei damit leben. Erst wenn durch ein Remodeling der Schleimhaut bleibende Schäden entstanden sind, kommt es zu einer dauerhaften Obstruktion. Zu Beginn der Therapie sollte man sich nach dem Schweregrad des Asthmas richten und für die Fortsetzung der medikamentösen Behandlung im Verlauf der Krankheit nach der Kontrolliertheit der Symptome.

Ein Asthmatiker kann heute dank der guten Behandlungsmöglichkeiten ein Leben ohne oder zumindest fast ohne Beschwerden führen. Ein Asthmaanfall darf unter diesen Voraussetzungen eigentlich nicht mehr vorkommen!

Asthma ist eine variable und (teil-)reversible Atemwegsobstruktion infolge Entzündung und Hyperreagibilität (Überempfindlichkeit) der Atemwege. Ausgelöst wird diese asthmatische Reaktion durch eine vorwiegend eosinophile Schleimhautentzündung.

Die Charakteristika einer Asthmaerkrankung sind daraus leicht zu entnehmen:

  • Die Obstruktion ist variabel, d. h. kann fehlen und anfallsartig auftreten
  • Die Obstruktion ist teilweise oder vollständig reversibel, entweder spontan oder medikamentös
  • Dem Asthma liegt eine Entzündung der Schleimhaut zugrunde, in der man überwiegend eosinophile Granulozyten findet
  • Das Resultat der Entzündung ist eine Hyperreagibilität der Atemwege

 

Akut führt die asthmatische Schleimhautentzündung zu der bekannten Trias Obstruktion, Schleimhautödem und Hyper-/Dyskrinie. Die Entzündung verursacht eine Hyperreagibilität des Bronchialsystems, die auf spezifische oder unspezifische Reize zu einer Obstruktion führt. Der Circulus vitiosus aus Entzündung, Bildung von Entzündungsmediatoren, Steigerung der Hyperreagibilität und Aufrechterhaltung und Intensivierung der Entzündung verstärkt die Beschwerden und die Neigung zu Asthmaanfällen.

Frühe Therapie verhindert Spätschäden

Zu Beginn der Erkrankung sind die Veränderungen beim Asthma vollständig zu beseitigen und der Kranke kann unter Therapie ohne Beschwerden leben. Sind Spätschäden erst einmal vorhanden, können die daraus resultierenden Veränderungen nicht mehr rückgängig gemacht werden. Je nach Intensität des bereits erfolgten Remodeling und der Intensität der damit verbundenen „Dauer“-Obstruktion sind Beschwerden vorprogrammiert.

Die funktionelle Obstruktion kann auch zur Fehldiagnose COPD verleiten und zu einer falschen Therapie, nämlich ohne Hemmung der Entzündung, führen. Daher ist es immens wichtig, die Krankheit möglichst frühzeitig zu diagnostizieren und konsequent zu behandeln.

Beim Asthma unterscheiden wir das häufigere extrinsische vom seltener vorkommenden intrinsischen Asthma. Die häufigste Form des extrinsischen Asthmas ist ein allergisches Asthma.

Symptome und Befund

Die typischen Hinweise in der Anamnese führen schnell zur richtigen Diagnose. Dazu gehört ein schon zu Beginn der Erkrankung auftretender trockener Husten, der besonders in den frühen Morgenstunden oder bei körperlicher Belastung bzw. Kontakt mit Allergenen auftritt. Immerhin sind 40 % aller Menschen, die regelmäßig husten, Asthmatiker. Das Symptom Luftnot kann dagegen lange Zeit fehlen.

An ein Asthma sollte man immer denken, wenn gleichzeitig eine Allergie vorliegt. Viele „Heuschnupfen-Patienten“ leiden gleichzeitig unter einem Asthma. Bei diesen Patienten sollte auch ein gelblich verfärbtes Sputum zuerst an eine asthmatische Reaktion und nicht an eine bakterielle Entzündung denken lassen. Die weiteren Untersuchungen dienen dann der Bestätigung und Differenzialdiagnose.

Bei der klinischen Untersuchung können im Idealfall Giemen, Pfeifen und Brummen und ein verlängertes Exspirium imponieren. Die Zeichen eines schweren Asthmas wie thorakale Einziehungen, vorwiegend beim Kind, oder ein abgeschwächtes Atemgeräusch sind in der Praxis selten zu hören.

Lungenfunktion

In der Praxis sichert der Nachweis der Obstruktion in der Lungenfunktion und vor allen Dingen deren Reversibilität im akuten Bronchospasmolysetest das Asthma. Eine Lungenfunktionsuntersuchung ohne Durchführung eines Bronchospasmolysetests muss deswegen als unvollständig angesehen werden!

Gerade bei leichten Asthmaerkrankungen kann zum Zeitpunkt der Untersuchung auch die Obstruktion in der Lungenfunktion fehlen. Dann kann die Peak-Flow-Messung – mehrmals pro Tag und besonders bei Beschwerden – helfen, die Diagnose zu sichern. Sie kann sogar den Auslöser der Beschwerden aufdecken, wenn niedrige Werte zum Zeitpunkt einer Exposition mit einem Allergen oder anderen Auslösern gemessen werden.

Für ein Asthma sprechen in der Peak-Flow-Untersuchung eine Variabilität der Werte um mehr als 20 % bei mindestens vier Messungen pro Tag und sinkende Werte zum Zeitpunkt von Beschwerden. Bei Inhalation eines Bronchodilatators kann auch die Differenz zwischen den Messwerten vor und mindestens zehn Minuten nach Inhalation zur Diagnostik herangezogen werden. Eine große Differenz spricht dann für ein Asthma.

In Zweifelsfällen, wenn sich die Diagnose Asthma weder mit den genannten Untersuchungsmethoden noch in einem Therapieversuch sichern lässt, müssen weitere Methoden zu Rate gezogen werden. Hierzu zählen die Bodyplethysmographie und Untersuchungen zum Nachweis einer Hyperreagibilität wie bronchiale Provokation mit Pharmaka (Histamin, Metacholin) oder Kaltluft oder Belastungsuntersuchungen (Laufband, „free running test“, Fahrradergometer). Diese Untersuchungen sind allerdings wegen ihres größeren Aufwandes weniger für die Hausarztpraxis geeignet.

Allergiediagnostik

Die häufigste Form des Asthmas ist ein allergisches Asthma. Unter diesen Voraussetzungen zählt eine Allergiediagnostik zur Basisdiagnostik bei einem Asthma. Eine sorgfältig erhobene Anamnese mit Fragen nach Jahreszeit, Ort, Tag-/Nachtrhythmus, Sport, Allergenexposition, Arzneimitteln und Beruf als Auslöser von Beschwerden ist sinnvoller und führt oftmals eher zum richtigen Ergebnis als ein „blind“ vorgenommener Allergietest. Zusätzliche Hinweise liefern die Familienanamnese sowie eine gleichzeitig vorliegende Neurodermitis oder ein „Heuschnupfen“. Der eigentliche Allergietest, in der Regel ein Pricktest, dient dann auch in diesem Fall zur Bestätigung der anamnestischen Hinweise. Andere Allergietestungen, wie zum Beispiel der RAST-Test, kommen erst infrage, wenn der Pricktest nicht möglich ist, oder bei negativem Ergebnis trotz wahrscheinlich allergischer Diathese.

Differenzialdiagnostik

Die wichtigste Differenzialdiagnose zum Asthma ist die COPD. Schwierig kann der Weg zur richtigen Diagnose bei Asthmatikern mit langer Asthmakarriere und intensiven Spätschäden werden, wenn die funktionelle Obstruktion in der Lungenfunktion der starren Obstruktion bei der COPD ähnelt. In diesem Fall sprechen vor allem ein Wechsel der Beschwerden und ein langer Verlauf für ein Asthma.

An ein intrinsisches Asthma sollte man denken, wenn der Patient älter ist, die Symptome erst im fortgeschrittenen Alter erstmals aufgetreten sind und gleichzeitig eine Sinusitis, eine Polyposis nasi oder eine Intoleranz gegen Acetylsalicylsäure oder NSAR vorliegt. Allergien und IgE-Antikörper gegen Umweltallergene fehlen beim intrinsischen Asthma. Hier ist die Fehldiagnose COPD schnell gestellt. Auch die scheinbare Therapieresistenz der COPD mit plötzlich auftretenden Exazerbationen ohne erkennbare Auslöser deutet auf ein intrinsisches Asthma hin. In jedem Zweifelsfall sollte ein Therapieversuch im Sinne eines Asthmas gestartet werden, denn nur beim Asthma haben wir die Möglichkeit, die Langzeitprognose deutlich zu verbessern.

Therapie

Die Einteilung nach Schweregraden (Tabelle 2 und 3) ist hilfreich für den Beginn der Therapie (Abb. 1 und 2). Bei Patienten unter Therapie eignet sich der Grad der Kontrolliertheit (Tabelle 4) mehr für die Planung der weiteren Therapie.

Die Basis einer Therapie beim Asthma ist immer die Hemmung der Entzündung. Kortison besitzt die stärkste entzündungshemmende Wirkung. Deshalb ist die Inhalation eines Kortisonpräparates (ICS) der Goldstandard. Mit einem ICS alleine können sicher etwa 2/3 aller Asthmatiker ausreichend stabilisiert werden. Erst wenn auf diese Weise keine ausreichende Stabilisierung zu erreichen ist, wird dem ICS ab einer mittleren Dosis ein LABA (lang wirkender Betaagonist) hinzugefügt. Diese Kombination besitzt eine intensivere Wirkung bei niedrigen Dosen als die alleinige Anhebung der Dosis des ICS. Äußerst wichtig ist es zu beachten, dass LABAs beim Asthma niemals alleine, d. h. ohne ein ICS zum Einsatz kommen dürfen.

Inhalation muss geübt werden

Vor Beginn einer Therapie sollte immer eine kurze Aufklärung über Krankheit, Ursachen und Krankheitsvorgänge, Therapienotwendigkeit und Wirkung sowie Nebenwirkungen der Therapeutika erfolgen. Die Inhalation ist der beste Weg, die Medikamente an den Ort des Geschehens zu transportieren. Eine erfolgreiche Inhalation setzt allerdings die Auswahl eines für den individuellen Patienten geeigneten Inhaliergerätes voraus. Nur mit der Demonstration und Einüben des korrekten Inhalationsvorgangs ist der Erfolg der Therapie zu erwarten.

Ursachen für ein Therapieversagen

Viele Asthmatiker sind auf diese Weise gut zu stabilisieren. Eigentlich benötigen nur noch einige wenige Asthmatiker eine intensive Schulung, die in einer speziellen Form bei speziell ausgebildeten Therapeuten erfolgen kann.

Wenn man sich vor Augen hält, dass die therapeutischen Möglichkeiten beim Asthma heute so gut sind, dass Beschwerdefreiheit fast garantiert werden kann, und Asthmaanfälle oder gar Todesfälle bis auf ganz wenige, besonders schwere Verlaufsformen der Vergangenheit angehören sollten, sollten in einer typischen Hausarztpraxis nur noch stabile Asthmatiker zu finden sein. Bei Asthmatikern, die trotzdem noch Beschwerden angeben, sind in der Regel drei Gründe für den Misserfolg in Erwägung zu ziehen:

  1. Der Patient hat keine Krankheitseinsicht und führt die Therapie nicht oder nur unzureichend durch.
  2. Die Intensität der Therapie ist nicht dem Grad der Kontrolliertheit angemessen.
  3. Die Inhalation wird nicht korrekt durchgeführt.

 

Bevor eine Eskalation der Therapie in Erwägung gezogen wird, sollten diese drei Fragen geklärt werden. Aus zahlreichen Untersuchungen wissen wir, dass die Inhalation sehr häufig nicht korrekt und damit ineffektiv durchgeführt wird. Selbst bei gut geschulten Patienten pflegen sich im weiteren Verlauf Fehler bei der Inhalation einzuschleichen. Zu beachten ist auch, dass jedes Inhalationsgerät typische Eigenschaften besitzt, die für eine korrekte Inhalation zu beachten sind, und typische Fehlermöglichkeiten (www.admit-online.info), die es zu vermeiden gilt. Die regelmäßige Kontrolle und eventuelle Korrektur der Inhalationstechnik sollte aus den genannten Gründen bei den Vorstellungen durchgeführt werden.▪

2018-11-27T05:44:07+00:00
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