Herzinsuffizienz im Alter – Diagnostik und Therapiemöglichkeiten

Die chronische Herzinsuffizienz ist eine typische Alterserkrankung. Das nimmt nicht wunder, wenn man sich vergegenwärtigt, dass alle organischen Veränderungen, die zur funktionellen Einbuße der Herzleistung führen, wie KHK oder Hypertonie, mit dem Alter zunehmen. Im folgenden Beitrag sollen die notwendige Diagnostik sowie aktuelle Therapiemöglichkeiten speziell für den vom Hausarzt betreuten geriatrischen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz dargestellt werden.

Oft wird vom geriatrischen Patienten selbst die Symptomatik fehlinterpretiert. Leistungseinschränkungen bestehen für ihn durch ganz andere Erkrankungen wie Schmerzen, Infekte, Op.-Folgen, Frakturfolgen, neuropathische Behinderungen etc. Die meist zuerst nächtlich auftretende Dyspnoe, selten die Nykturie, für die andere Ursachen angeschuldigt werden, oder die Einschränkung unumgänglicher motorischer Anforderungen (z. B. Treppensteigen) führen in die Arztpraxis.

Bei hilfsbedürftigen, insbesondere bettlägerigen Patienten begründen zumeist von den Pflegepersonen bemerkte zunehmende Ödeme die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe. Leider zeigen diese Patienten oft schon erhebliche Pleuraergüsse mit begleitenden Kompressionsatelektasen in den abhängigen Lungenabschnitten. Im schlechtesten Fall führt erst die Stauungspneumonie zur hausärztlichen Konsultation und dann oft unumgänglichen klinischen Einweisung.

Untersuchungsbefund

Die Untersuchung des mobilen geriatrischen Patienten unterscheidet sich technisch nicht von der Untersuchung des jüngeren Erwachsenen. Ziele der Untersuchungen sind die Einschätzung des Schweregrades der Herzinsuffizienz und die Klärung ihrer Ursache (vgl. Tabelle 1).

Danach ist zu entscheiden, ob der Patient ambulant behandelt werden kann oder die Prognose so ernst ist, dass eine stationäre Einweisung erfolgen soll.

Apparative Untersuchungen

EKG: Ein völlig unauffälliges EKG schließt fast immer eine relevante Herzinsuffizienz aus.

Echokardiographie: Goldstandard in der Diagnostik der Herzinsuffizienz, Beurteilung des Schweregrades und Aufklärung der Genese.

Röntgen-Thorax-Untersuchung: Spielt keine entscheidende Rolle.

Aktuelles Labor: Zu Beginn der medikamentösen Therapie obligat. Nierenfunktion, Elektrolytstatus, Blutbild, Schilddrüsenfunktion, Blutzucker. Zur Abschätzung der Organschäden durch die Herzinsuffizienz nützlich sind Transaminasen, Gerinnung und BNP.

TIPP! Assistenz bei immobilen Patienten
  • für die Auskultation der Lungen,
  • zur Entdeckung und Quantifizierung eines Pleuraergusses,
  • zur korrekten Erfassung der Anamnese

ist die Anwesenheit einer Pflegeperson zur Assistenz erforderlich: Im Sinne der Qualität ärztlichen Handelns ist auch und gerade in Pflegeheimen auf dieser Assistenz zu bestehen.

 

Allgemeinmaßnahmen

Mobilisierungund körperliches Training sind prognostisch essenziell. Alle pathogenetischen Untergruppen der Herzinsuffizienzpatienten profitieren in gleichem Maße betreffend Morbidität und Mortalität, am deutlichsten aber bezüglich der Lebensqualität. Kontraindikationen zur Belastungstherapie sind aktuelle Myokarditis, akuter Herzinfarkt und instabile Angina pectoris, symptomatische ventrikuläre Arrhythmie und nicht ausreichend regulierte Hypertonie.

Pneumonieprophylaxe: Ein hoher Anteil an kardialen Dekompensationen resultiert aus pulmonalen Infektionen. Die zeitige jährliche Grippeschutzimpfung ist eine sinnvolle und empfohlene Prophylaxe gerade beim geriatrischen Patienten mit in der Regel reduzierter Abwehrkraft. Zusätzlich sind Atemübungen sinnvoll, evtl. unter Einsatz einer Trainingshilfe.

Thromboseprophylaxe: Hochlegen der Beine im Sitzen. Zusätzlich Beine wickeln. Vorhandene Stützstrümpfe werden wahrscheinlich aufgrund der Ödeme nicht mehr passen oder aufgrund der Dyspnoe ist das Anlegen der Stützstrümpfe nicht mehr zu leisten.

Harnblasenverweilkatheter: Für die erste Therapiephase mit verstärkter diuretischer Therapie zu erwägen (einvernehmlich mit dem Patienten und den Pflegepersonen).

Trinkmenge: Beschränkung auf 1,5 bis 2 Liter pro Tag dürfte für die meisten geriatrischen Patienten keine wirkliche Einschränkung darstellen.

Körpergewicht: Tägliches Wiegen für die Therapieführung hilfreich, u. a. für die Diuretika-Dosierungen.

Medikamentöse Therapie

Ziel: Linderung der Symptome, Steigerung der Lebensqualität.

Die Prinzipien jeder medikamentösen Therapie beim alten Menschen sind zu beachten:

  • meist fehlende Evidenz in der Therapie Hochaltriger,
  • Therapiebeginn mit niedriger Dosierung (½ Erwachsenen-Dosis),
  • veränderte Transport- und Verteilungsmechanismen,
  • oft verminderte Clearance (Nierenfunktion, Leberfunktion),
  • häufig unerwartete Wirkungen und Nebenwirkungen,
  • unüberschaubare Interaktionen bei Polypharmakotherapie.

Deshalb: „Start low, go slow“!

Diuretika

Indikation: Zu Beginn der Behandlung sollten immer, in der langfristigen Therapie der NYHA-Stadien III und IV meistens, Diuretika Bestandteil der Therapie sein. Immer wird das Diuretikum als Kombination mit anderen, in der Therapie der Herzinsuffizienz üblichen Medikamenten appliziert. Der pathophysiologische Hintergrund: Diuretika aktivieren den Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus. Ihre Kombination mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern (Sartanen) ist daher zwingend. Das Therapieziel besteht in der Symptombeherrschung. Milde Knöchelödeme sind tolerabel.

Dosierung: Im chronischen Verlauf sollte man versuchen, mit der geringstmöglichen Dosis auszukommen. Beim unter der Begleittherapie trocken therapierten Patienten ist ein kontrollierter Auslassversuch statthaft.

Auswahl des Diuretikums: Diese hängt von der Nierenfunktion ab. Dabei können Schleifendiuretika immer, Thiazide nur bis zu einem Kreatininwert von ca. 1,6 mg/dl (besser: Kreatinin-Clearance nicht unter 50 ml/min) eingesetzt werden. Bei Mineralokortikoid-/Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten (MRA) gilt eine Clearance von < 30 ml/min als Kontraindikation.

Bemerkung: Die MRA sind die einzigen Diuretika, für die eine überzeugende Evidenz hinsichtlich Verminderung von Mortalität und Krankenhauseinweisung besteht. Eplerenon ist bei Ausbildung einer Gynäkomastie unter Spironolacton diesem vorzuziehen.

Durchführung: Schleifendiuretika sind für mittelschwere und schwere Herzinsuffizienz geeignet. Torasemid ist dabei wegen seiner milderen Hypokaliämie-Induzierung dem Furosemid vorzuziehen. Die Kombination von Schleifendiuretikum und Thiazid ist bei resistenten Stauungssymptomen kurzfristig möglich. Darunter besteht jedoch die Gefahr einer Dehydratation sowie eines akuten Nierenversagens sowie Hyponatriämie und Hypokaliämie. Laborkontrollen (Nierenwerte und Elektrolyte) sind also unbedingt durchzuführen.

Cave: Exsikkose, Elektrolytentgleisungen, Rhythmusstörungen oder Nierenfunktionsverschlechterung sind zu vermeiden. Zu Beginn der Therapie sind wöchentliche Laborkontrollen geboten. Das Hauptproblem ist die Hyperkaliämie. Auch Patienten, die eine sequentielle Tubulusblockade monatelang vertragen haben, können im Verlauf rasch in eine terminale Niereninsuffizienz rutschen mit einer dann renal ausgelösten kardialen Dekompensation.

TIPP!
Der Patient oder die Pflegepersonen sollten das „Trockengewicht“ kennen und zu täglichen Gewichtskontrollen angehalten werden. Mit ausgewählten Patienten oder kundigen Pflegepersonen ist es möglich, selbstständige Modifikationen der Diuretika-Dosis zu vereinbaren, um eine Gewichtskonstanz zu erzielen.

 

ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker (Sartane)

Indikation: Eine Senkung von Mortalität und Morbidität ist belegt. Diese Medikamente sind die Basis der chronischen Herzinsuffizienztherapie.

Dosierung: „Geriatrische Dosen“ beginnen auch hier im untersten Bereich, schon mit 1,25 mg Ramipril oder mit 80 mg Valsartan ist Erfolg möglich.

Auswahl: Ersatz der ACE-Hemmer durch Sartane nur dann, wenn ACE-Hemmer kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden.

Bemerkung: Nach unserer Erfahrung sind Sartane allgemein bei hochaltrigen Patienten besser verträglich als ACE-Hemmer. Auch ist aufgrund der geringeren Nebenwirkungen die Compliance bei Sartanen besser. Durch den Wegfall des Patentschutzes werden die Preisunterschiede nivelliert.

Durchführung: Für beide Substanzgruppen gilt, dass sie initial die Nierenfunktion leicht verschlechtern können. Eine Reduktion der Nierenleistung um bis zu 30 % vom Ausgangswert liegt im zu erwartenden Bereich. Bei ungewöhnlichen Anstiegen ist an eine beidseitige Nierenarterienstenose zu denken.

Cave: ACE-Hemmer und Sartane fördern eine Hyperkaliämie. Wiederholte Laborkontrollen sind daher gerade bei Beginn der Therapie indiziert. Die Kombination von ACE-Hemmern und Sartanen mit NSAR ist prinzipiell kontraindiziert. NSAR allein sind bereits bei Herzinsuffizienz ab NYHA II kontraindiziert.

Betablocker

Indikation: Stellenwert unstrittig. Die Wirksamkeit beruht auf Down-Regulierung der Katecholamine, die im Zustand der Herzinsuffizienz toxisch erhöht sind. Es kommt unter Betablockade zu einer Ökonomisierung der Herzarbeit.

Auswahl: Große Endpunktstudien belegen für Metoprololsuccinat, Bisoprolol, Carvedilol und Nebivolol signifikante Verbesserungen der Mortalität und Krankenhauseinweisungen.

Dosierung: Die üblichen Präparate und Dosierungen finden sich in Tabelle 2.

Cave: Die günstigen Effekte scheinen mit höherem Alter (> 75 Jahre) abzunehmen. Ob hochaltrige Patienten wirklich profitieren, ist durch Studien nicht belegt. Vorsichtsindikationen beachten: Asthma bronchiale, grenzwertige AV-Zeit, Neigung zu Bradykardie, Diabetes mellitus mit Hypoglykämiegefahr oder unter ACE-Hemmer/Sartan plus evtl. Diuretikum bereits bestehende Hypotonie.

Durchführung: In der akuten hydropischen Dekompensation ist diese Substanzgruppe nicht indiziert. Die Eindosierung sollte erst nach Rekompensation beginnen. Die Initialdosen sind die kleinstmöglichen. Unter klinischer Kontrolle in ca. zweiwöchigen Abständen ist die Dosierung vorsichtig zu steigern.

Bei Dekompensation unter Betablockern ist die Dosis zu reduzieren, bei schwerer Dekompensation zu pausieren.

TIPP:
Zu Beginn der Betablockertherapie kann es subjektiv zu einer Verschlechterung der Symptomatik kommen, worauf der Patient hinzuweisen ist. Die symptomatische Verbesserung ist nach spätestens sechs Wochen zu erwarten.

 

Kombination von RAAS-Blockern

Nach den 2012 Guidelines des ESC sind die Kombinationen von

  • ACE-Hemmer plus MRA (= 1. Wahl),
  • Sartan plus MRA,
  • ACE-Hemmer plus Sartan möglich.

 

Ivabradin (If-Kanal-Inhibitor)

Indikation: Patienten im Sinusrhythmus mit unzureichender Frequenzsenkung (persistierende Frequenzen > 70/min) unter der Standardtherapie (in der Regel Betablocker). NYHA-Klassen II – IV; EF gleich oder kleiner 35 %. In der SHIFT-Studie konnte eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunktes Mortalität und Krankenhauseinweisung erzielt werden. Ob der geriatrische Patient profitiert, ist nicht sicher. Das untersuchte Kollektiv war mit durchschnittlich ca. 60 Jahren erstaunlich jung für eine Herzinsuffizienzstudie.

Dosierung: Beginn mit niedriger Dosis (2-mal 2,5 mg). Auftitrierung nach Frequenz (max. 2-mal 7,5 mg).

Cave: Bradykardie (EKG-Kontrollen!), Sehstörungen.

Durchführung: Die Kombination mit den üblichen Herzinsuffizienz-Medikamenten ist möglich, auch mit Betablockern.

Digitalis

Indikation: Frequenzverlangsamung bei tachykardem Vorhofflimmern. In der Indikation „Herzinsuffizienz“ ist (Dig-Trial 1997) eine signifikante Verminderung der Krankenhauseinweisungen wegen kardiovaskulärer Ereignisse erreichbar.

Dosierung: Zu warnen ist vor den in Deutschland zu hoch angegebenen Normwirkspiegeln. Diese sollten für Digoxin nicht über 0,8 ng/ml für Frauen, nicht über 1,0 ng/ml bei Männern liegen. Für Digitoxin gibt es keine ausreichenden Studien, Analogieschlüsse sind in diesem Fall sicher erlaubt. Wir raten zu Spiegeln nicht deutlich über 10 ng/ml.

Durchführung: Wegen der meist eingeschränkten Nierenfunktion geriatrischer Patienten ist dem Digitoxin (Ausscheidung über die Leber) der Vorzug zu geben.

Alternativen: (noch) nicht empfohlen

Direkte Renin-Inhibition (RAS-Hemmer): Aliskiren. Ergebnisse laufender Endpunktstudien stehen zzt. noch aus, weshalb der Stellenwert dieser interessanten, vielversprechenden Substanzklasse noch nicht abgeschätzt werden kann.

Kombination aus Dihydralazin und Nitraten: Studienlage für eine Empfehlung zu schmal.

Therapieprobleme

1. Erreichen der Zieldosis

Alle Leitlinien empfehlen, die Original-Dosierungen der jeweiligen Studien anzustreben. Diese Empfehlungen übersehen oder negieren

  • die pharmakologischen Besonderheiten des geriatrischen Patienten,
  • den Umstand, dass die überwältigende Mehrheit der Studien hochaltrige Patienten ausgeschlossen oder unzureichend repräsentiert hat,
  • die geriatrische Multimorbidität.

Intrinsische geriatrische Therapietugenden:

  • niedrige Startdosen,
  • frühzeitige Kombination,
  • sensibles Achten auf unerwünschte Wirkungen,
  • häufige Therapiekontrollen,
  • bei stabilem Zustand Versuch der Therapiereduktion.

 

2. Therapietreue (Adhärenz)

Unter Adhärenz versteht man die Kombination von Compliance (Einhaltung der Einnahmevorschriften) und Persistenz (Durchführung der Therapie über den verordneten Zeitraum).

Die gute Compliance kann durch eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation erzielt werden. Vermittlung der Dauerhaftigkeit der Medikation und der begleitenden Maßnahmen.

TIPP:
Bei V. a. mentale Einschränkung des Patienten: Uhrentest! Dabei ist jedwede Einschränkung bereits Hinweis auf eine mögliche milde kognitive Behinderung und sollte zur kritischen Überprüfung, evtl. zu Hilfen bei der korrekten Tagesmedikation, Anlass sein.

 

Besondere Erklärungen und Motivation sind in den folgenden drei Situationen nötig:

Betablocker: Die initiale Verschlechterung der Symptome bei Beginn einer Betablocker-Therapie wurde bereits oben beschrieben.

Diuretika: Die Verordnung von Diuretika kann beim hierfür gefährdeten Patienten zur manifesten Inkontinenz, beim inkontinenten Patienten zur sozialen Ausgrenzung führen. Sind Diuretika nicht verzichtbar, sollten Inkontinenzprobleme aktiv erfragt werden und die Verordnung von Hilfsmitteln erfolgen. Zudem können Orthostase-Probleme auftreten. Wichtig ist die Aufklärung über die drohende Symptomatik. Der Rat zu bedachten Lagewechseln mit ausreichend Zeit zur Kompensation der körpereigenen Regulationsmechanismen ist ebenso indiziert wie die Empfehlung zur Benutzung von Gehhilfen (Stock, Rollator). Der besondere Gefahrenpunkt des nächtlichen Toilettengangs muss mit dem Patienten besprochen werden.

Komorbidität/Multimorbidität

Multimorbidität bedingt oft eine Polypharmakotherapie mit der Gefahr unüberschaubarer Interaktionen. Der Hausarzt ist gehalten, die unterschiedlichen Therapieansätze verschiedener Fachkollegen zu koordinieren und Schaden vom Patienten abzuhalten.

Hypertonie:

Kalziumantagonisten sind bei Herzinsuffizienz nicht indiziert. Im Gegensatz zur Situation des betagten Hypertonikers ohne Herzinsuffizienz ist in dieser Situation der Betablocker vorzuziehen.

Diabetes:

Unter Betablocker-Therapie kann die Symptomatik einer Hypoglykämie verschleiert werden.

Eine gute Einstellung des Diabetes ist für die Kompensation der Herzinsuffizienz förderlich. Neueinstellung auf Insulin führt zu Wasserretention und möglicher Dekompensation einer zuvor kompensierten Herzinsuffizienz. Gleiches gilt, wenn auch in abgeschwächter Form, für Pioglitazon. Letzteres wird bei Herzinsuffizienz nicht empfohlen.

Die bei Herzinsuffizienz permanent drohende Gefahr der Niereninsuffizienz stellt eine Vorsichtsindikation dar für alle Sulfonylharnstoffe, Biguanide (Metformin), Gliptine, Glinide (wg. häufiger Hypoglykämien für geriatrische Patienten ungeeignet) und Exenatid.

Niereninsuffizienz:

Nach Initiierung einer ACE-Hemmer- oder Sartan-Therapie ist eine bis zu 30 % betragende Funktionsverschlechterung der Nieren lediglich Grund für Laborkontrollen. Langfristig wird die Nierenfunktion durch diese Substanzklassen geschützt.

Hyperkaliämien unter ACE-Hemmern, Sartanen und MRA erfordern die Dosisreduktion, ggf. auch die Streichung der Substanzgruppen aus dem Medikamententableau. Gleiches gilt für eine Verschlechterung der Retentionswerte über das angegebene Maß hinaus!

Thiazide verlieren ihre Wirkpotenz unterhalb einer Clearance von ca. 50 ml/min. Sollte Digitalis zum Einsatz kommen, empfiehlt sich Digitoxin wegen des hepatischen Abbauweges (Spiegelbestimmungen!).

Koronare Herzkrankheit:

Betablocker sind indiziert, Kalziumantagonisten stehen zurück. Nitrate bieten sich als Kombinationspartner an.

Unabhängig vom Alter ist eine kardiologische Vorstellung zur Prüfung einer Revaskularisierung zu bedenken.

COPD:

Bei unklarem Husten ist die Indikation zum Wechsel vom ACE-Hemmer auf ein Sartan großzügig zu stellen.

Kardioselektive Betablocker (Metoprolol, Bisoprolol) sind uneingeschränkt indiziert.

Allergisches Asthma bronchiale:

Auch kardioselektive Betablocker sind kontraindiziert.

Kortikosteroide retinieren Natrium und fördern die Ödembildung. Die kleinstwirksame Dosis ist anzustreben, ebenso wie die kürzestmögliche Therapiedauer.

Chronische Schmerzen:

NSAR und COX-II-Hemmer sind kontraindiziert. Einerseits droht aufgrund der Natriumretention die kardiale Dekompensation, andererseits kann die Kombination von ACE-Hemmern oder Sartanen mit NSAR und COX-II-Hemmern auch nach kurzer Applikationszeit zum akuten Nierenversagen führen.

Prostatahyperplasie:

Auf die Gabe von selektiven Alpha-1-Blockern (z. B. Prazosin, Tamsulosin) sollte bei gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz wegen der Natrium und Wasser retinierenden und Tachykardien auslösenden Nebenwirkungen und damit Hypotonie-, Kollaps- und Sturzgefahr verzichtet werden.

Koronare Revaskularisation

Eine der häufigen Ursachen einer Herzinsuffizienz im Alter ist das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung mit und ohne bekannte vorausgegangene Infarkte. Auch beim alten und hochaltrigen Patienten ist die Revaskularisierung möglich und sinnvoll. Wann immer diese Pathogenese vorliegt, muss die Frage, warum keine Revaskularisierung angestrebt wird, vom behandelnden Allgemeinarzt gestellt und vom kardiologischen Zentrum schlüssig beantwortet werden.

Bei therapierefraktärer Angina pectoris ist die Revaskularisierung ein ethisches Gebot. Der Willen des Patienten und eventuell seiner Betreuer ist nach ausführlicher Aufklärung über Nutzen und Risiken wegweisend. Die detaillierte Aufklärung ist letztlich Sache des kardiologischen Zentrums.

Device-Therapie

Für den Allgemeinarzt ist es wichtig, die Prinzipien der Therapieoptionen zu kennen und die Patienten, die für eine solche Therapie infrage kommen, herauszufiltern. Der „geriatrische Blick“ auf die individuelle Situation des Patienten und seine Erwartungen an sein weiteres Leben, mithin der Lebensplan des betagten Patienten, sind Leitmotiv der Therapieplanung.

Antibradykarde Herzschrittmacher-therapie

Eine antibradykarde Schrittmachertherapie kann bei Patienten mit entsprechender Indikation nicht nur die Symptome einer Bradykardie-induzierten Herzinsuffizienz lindern, sondern auch die kognitive Funktion verbessern. Ruhefrequenzen unter 50/min bei Abwesenheit bradykardisierender Medikamente oder fehlender Anstieg der Herzfrequenz unter Belastung sollten zur Vorstellung beim Rhythmologen führen.

Schrittmachertherapie nach elektrophysiologischen Eingriffen

Nicht ausreichend medikamentös regulierbare Tachykardien, wie z. B. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern mit rascher Überleitung auf die Kammern und Herzfrequenzen von über 100/min, führen in fortgeschrittenem Alter regelhaft zu Symptomen der Herzinsuffizienz, oft schon in Ruhe. Diese Patienten sollten einer rhythmologischen Klinik vorgestellt werden mit dem Ziel der AV-Knoten-Modulation oder Ablation oder anderer elektrophysiologischer Korrekturen. Nach solchen Eingriffen ist in der Regel eine antibradykarde Schrittmacherversorgung notwendig.

Kardiale Resynchronisierung

Patienten mit Schenkelblock-EKG, insbesondere wenn die Kammerkomplexe breit sind, leiden in der Regel unter einer Dyssynchronie der linksventrikulären Pumpfunktion. Eine Resynchronisation durch Implantation eines biventrikulär stimulierenden Herzschrittmachers kann die systolische Pumpfunktion verbessern.

Defibrillator-Therapie:

Patienten mit einer systolischen Herzinsuffizienz mit einer Ejektionsfraktion von < 35 % haben ein so hohes Risiko, an einem plötzlichen Herztod zu versterben, dass ein Überlebensvorteil durch die Implantation eines Defibrillators gesichert ist. Die Versorgung mit einem solchen System verbessert zunächst nicht die Pumpfunktion und somit auch nicht die Herzinsuffizienzsymptome. Liegt aber zusätzlich eine der diskutierten Pathologika vor (Bradykardie, Dyssynchronie), kann die Auswahl des Gerätes diese Indikation mit abdecken und somit zur Linderung der Beschwerden beitragen. Die korrekte Indikationsstellung ist Aufgabe des kardiologisch-geriatrischen Teams.

Herzklappenkorrekturen

Die Auskultation des Herzens ist der Schlüssel zur Erkennung von Vitien. Die Schweregradbestimmung erfolgt durch die Echokardiographie. Die Operation von Herzklappen ist auch bei Hochaltrigen mit vertretbarem Risiko möglich. Neue Techniken, wie die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) und die ebenfalls in Kathetertechnik mögliche Klippung der Mitralis bei hochgradiger Insuffizienz, sind, wie schon die seit Jahren bewährte Ballondilatation der Mitralstenose, auch bei hochaltrigen Patienten möglich. Der Hausarzt muss um die verschiedenen Therapiemöglichkeiten wissen.

Chronische Hämodialyse

Das kardiorenale Syndrom erfährt eine zunehmende Bedeutung. Bei Patienten mit vorbestehender Einschränkung der Nierenfunktion ist die Volumenreduktion, insbesondere die negative Natriumbilanz, allein über Diuretika gelegentlich nicht ausreichend. Auch können die einzelnen Komponenten der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie zur Verschlechterung der Nierenfunktion beitragen.

In dieser Situation ist der Einsatz einer Hämodialyse zu diskutieren und mit dem Lebensplan des Patienten abzugleichen. Die Anlage eines Sheldon- oder Demers-Katheters ist in jedem Alter zumutbar. Die Durchführung der Hämodialyse im nephrologischen Zentrum wird in den ersten Sitzungen vorsichtig über kurze Dialysedauer und mit geringen Volumenreduktionen durchgeführt werden. In der Regel sind im Verlauf zwei bis maximal drei wöchentliche Sitzungen notwendig. Auch kann es im Verlauf wieder zur ausreichenden Erholung der Nierenfunktion kommen.

Eine in der Aufklärung wichtige Information für den Patienten ist das Wissen, dass die Therapie auf seinen Wunsch jederzeit abgebrochen werden kann, wenn sein Lebensplan sich ändern sollte.

Exkurs: Die diastolische Herzinsuffizienz

Bei erhaltener systolischer Funktion des linken Ventrikels (Ejektionsfraktion von mindestens 45 %) und Symptomen des pulmonalen Rückstaus spricht man von diastolischer Herzinsuffizienz. Durch eine zunehmende Steifigkeit des linksventrikulären Myokards werden immer höhere Füllungsdrucke notwendig, was schließlich zur Dekompensation mit Rückwärtsversagen des Pumpsystems führt.

Hintergrund der Organveränderung des Herzens ist fast immer eine arterielle Hypertonie, deren optimale Therapie in jedem Fall anzustreben ist. Eine darüber hinausgehende spezifische Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz wurde bislang trotz einiger aufwendiger Studienbemühungen nicht gefunden. Schon aufgrund der Genese dieses Krankheitsbildes ist verständlich, dass diese Spielart der Herzinsuffizienz im Alter eine herausragende Bedeutung hat.

Dr. med. Erich Schmidt http://kiv-s01.kundenfenster.de:8088/cme/1590642

2018-11-27T05:44:07+00:00
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