Hausärzte werden häufig mit Verletzungen konfrontiert. Insbesondere ältere Menschen mit Sturzneigung infolge von Multimorbidität oder Polypharmazie haben ein erhöhtes Trauma-Risiko. Bei jüngeren Patienten entstehen Verletzungen häufig in Zusammenhang mit Sportaktivitäten. Dieser Fortbildungsartikel soll einen Überblick über Bewährtes und Neues bei der Versorgung der wichtigsten Verletzungen im hausärztlichen Spektrum geben.
Jeder fünfte allgemeinmedizinische Beratungsanlass betrifft Beschwerden des Bewegungsapparates oder Verletzungsfolgen [18]. Die erste Anlaufstation von Patienten mit nicht unmittelbar immobilisierenden Verletzungen ist häufig der Hausarzt. Er übernimmt die Primär- und Weiterversorgung leichterer Verletzungen. Hausärzte im ländlichen Bereich führen am häufigsten Wund- und Frakturversorgungen durch (Wundversorgung: Land: 91 % der Hausärzte, Stadt: 68 % der Hausärzte; Frakturversorgung: Land: 55 % der Hausärzte, Stadt: 20 % der Hausärzte). Beinahe drei Viertel der ländlichen Hausärzte nehmen eine bis fünf Wundversorgungen pro Woche vor. Fast jeder vierte Allgemeinarzt führt sechs bis zehn Wundversorgungen pro Woche durch [17, 18]. Verletzungsträchtige Sportarten sind insbesondere Ballsportarten (v. a. Fußball, Basketball) und Sportarten mit dynamischer Fortbewegung (v. a. Fahrrad, Skating) [13].
Prellungen und Zerrungen
Stumpfe Gewalteinwirkungen auf das muskuloskelettale System verursachen Ödeme und Hämatome im Bereich von Haut, Knochen, Gelenken und Muskulatur. Die Folge ist eine Reizung von Schmerzrezeptoren und eine daraus resultierende schmerzbedingte Funktionseinschränkung der betroffenen Körperregionen.
Primär sind kühlende Umschläge und orale NSAR sinnvoll. NSAR wirken analgetisch und antiphlogistisch. Eine Hochlagerung des betroffenen Körperabschnittes kann zu einer geringeren Schwellung führen.
Bei Zerrungen kommt es zu einer unphysiologischen Überdehnung eines oder mehrerer Muskeln. Bei größerer kinetischer Belastung kann es je nach Ausdehnung zu einem Riss von Muskelfasern, Muskelbündeln oder eines vollständigen Muskels kommen. Kennzeichnend ist ein plötzlich eintretender, stechender Schmerz. Die Ausdehnung der Verletzung bestimmt die Dauer der Ruhigstellung. Eine Ruhigstellung erfolgt bei einem Muskelfaserriss für vier bis sechs Wochen und bei einem Muskelriss für zwölf Wochen. Sie kann mit einem antiphlogistischen Salbenverband oder entlastenden Verbänden (Tape-Verband) erfolgen. Anschließend wird die Belastung schmerzabhängig langsam gesteigert [12].
Initial sollte die Muskelspannung reduziert sowie die Extremität ruhiggestellt und gekühlt werden. Nach drei Tagen Ruhigstellung können lokale Wärme-anwendungen und schonend dosierte und schmerzadaptierte muskuläre Belastungssteigerung zu einer schnelleren Regeneration des verletzten Muskels beitragen. Die symptomatische Therapie erfolgt mit NSAR.
Distorsionen und Bänderrisse
Die häufigsten Bänderläsionen ereignen sich im oberen Sprunggelenk. Hierbei kann es zu einer Bänderdehnung, Bänderteilriss oder zum Durchriss eines oder mehrerer Haltebänder kommen. Ursächlich sind häufig Supinationstraumen bei Ballsportarten sowie Laufen auf unebenem bzw. glattem Untergrund [14]. Vorerkrankungen (Polyneuropathien, Osteoporose, Gleichgewichtsstörungen, Adipositas, Diabetes), Polypharmazie und eine erhöhte Sturzneigung provozieren Läsionen am Bandapparat oder sogar Frakturen des oberen Sprunggelenkes [1]. Differenzialdiagnostisch muss bei einer Bänderläsion, besonders in der Gruppe der älteren, körperlich inaktiven Patienten, immer auch an eine ossäre Beteiligung gedacht werden.
Patienten stellen sich häufig mit einem deutlichen Hämatom am seitlichen Sprunggelenk und einem schmerzbedingt eingeschränkt belastbaren Fuß vor. Die Frage nach dem Unfallhergang sowie die körperliche Untersuchung mit Erfassung von Motorik, Durchblutung und Sensibilität sind indiziert. Mit den Ottawa-ankle-rules lässt sich mit einer Sensitivität von fast 100 % die Notwendigkeit von Röntgendiagnostik einschätzen. Sollte eines der genannten Kriterien zusätzlich zu einer lokalen Schmerzhaftigkeit des Sprunggelenkes oder Mittelfußes vorliegen, ist ein Röntgen in zwei Ebenen entweder des oberen Sprunggelenkes oder Mittelfußes indiziert (Übersicht 1). Im Einzelfall kann z. B. bei Verdacht auf Verletzung der Syndesmose oder Talus-Beteiligung eine MRT-Untersuchung sinnvoll sein.
Zu den Erstmaßnahmen gehören nach dem Akronym „PECH“ Pause – Eis – Compression – Hochlagerung. Ein stabilisierender elastischer Verband ist bei einfachen Distorsionen häufig ausreichend. Primär kann für die anfängliche schmerzadaptierte Teilbelastung die Verordnung von Unterarm-Gehstützen hilfreich sein. Bei der Ruptur mehrerer Bänder und/oder klinischer Instabilität sind ein Tape-Verband, Kompressionsverband oder eine Orthese (z. B. Aircast®, MalleoLoc®) bis zur Beschwerdefreiheit, dem Rückgang der Schwellung bzw. des Instabilitätsgefühls (in der Regel nach ca. fünf Wochen) sehr empfehlenswert [12]. Mit der Orthese ist eine Vollbelastung meist unmittelbar möglich.
Nach einer kurzzeitigen Ruhigstellung erfolgt anschließend der schmerzadaptierte Belastungsaufbau. Ein sensomotorisches Aufbautraining kann die Heilungsphase beschleunigen. Während der gesamten Genesungsphase ist eine ausreichende Schmerzmedikation (z. B. Ibuprofen, Diclofenac) sowie eine wiederholte Überprüfung der Indikation zur Thrombembolieprophylaxe sinnvoll. Die prophylaktische Gabe eines niedermolekularen Heparins erfolgt risikoadaptiert bei höhergradig und längerfristig eingeschränkter Mobilität. Bei einem niedrigen Thromboserisiko erfolgen Basismaßnahmen (Frühmobilisation, Bewegungsübungen, Anleitung zur Selbstübung). Das mittlere und erhöhte Risiko verlangt eine medikamentöse Thrombembolieprophylaxe. Hierfür sind in Deutschland niedermolekulare Heparine, Danaparoid, Faktor-Xa-Inhibitoren oder Vitamin-K-Antagonisten zugelassen. Zusätzlich werden die oben genannten Basismaßnahmen durchgeführt. Die Thrombembolieprophylaxe erfolgt bis zum Wiedererlangen der Vollbelastung (wie vor dem Trauma) bzw. bis zur Aufhebung der Immobilisation [5]. Die sportliche Vollbelastung ist meist nach acht Wochen möglich.
Frakturen
Direkte (eindeutige) Frakturzeichen sind: Knochenfragmente in der Wunde, Fehlstellung des Knochens oder Gelenkes und provozierbare Krepitation. Zu den indirekten Frakturzeichen zählen Schwellung, Schmerz und Funktionseinschränkung bzw. -verlust. Neben der Beurteilung eines möglichen Weichteilschadens werden die Durchblutung, Motorik und Sensibilität geprüft und dokumentiert. Die Indikation für Röntgenuntersuchungen richtet sich unter anderem nach der therapeutischen Konsequenz bei Bestätigung der vermuteten Fraktur [4]. So würde eine geschlossene Fraktur eines Zehengliedes ohne sichtbare Fehlstellung oder Achsabweichung nicht unbedingt über ein Röntgenbild bestätigt werden müssen, da die konservative Frakturbehandlung (Dachziegel-Tapeverband mit Einschluss der Nachbarzehe) hierdurch wahrscheinlich nicht beeinflusst wird.
Bei frischen Frakturen ist eine frühzeitige ausreichende Analgesie (z. B. auch durch Morphinderivate) notwendig. Als häufige Nebenwirkungen zeigen sich Erbrechen (problematisch bei älteren Patienten) und mögliche Bewusstseinstrübungen (problematisch bei Op.-Aufklärung). Eine schonende Kühlung (z. B. durch in ein Handtuch eingeschlagenes CoolPack) in der Frakturregion reduziert Schmerzen und beugt der Ödembildung vor. Grundsätzlich gilt es, den frakturierten Körperabschnitt ruhigzustellen. Als temporäre Ruhigstellung bei Frakturen an distalen Extremitätenabschnitten bieten sich für den Allgemeinarzt anpassungsfähige Schienen (Cramer®, SamSplint®) an. Offene Knochenbrüche werden steril abgedeckt. Anschließend erfolgt der begleitete Transport (Rettungswagen, ggf. Notarztwagen) in eine unfallchirurgische Abteilung.
Die Erhebung von Fraktur-Komplikationen (Verletzungen von Nerven, Blutgefäßen, Organen, Weichteilen, Kompartment-Syndrom) ist therapeutisch und prognostisch von enormer Bedeutung und kann klinisch mitunter schwierig sein. Bei einem entsprechenden Verdacht sollte dieser auf dem Einweisungsschein vermerkt oder in der telefonischen Voranmeldung mitgeteilt werden. Bereits bei dem Verdacht einer Wirbelsäulenbeteiligung ist eine konsequente Immobilisation bis zur Schnittbilddiagnostik notwendig. Gerade beim Erstkontakt ist eine vollständige Untersuchung des Patienten erforderlich, um Begleitverletzungen nicht zu übersehen. Eine engmaschige Vitalzeichenkontrolle insbesondere auch nach Medikation und während Lagerungsmanövern oder Transport ist bei Verdacht auf (Poly-)Trauma selbstverständlich. Vor Verabreichung eines Medikamentes außerhalb einer unmittelbar lebensbedrohlichen Situation ist eine Kurzanamnese über den Unfallhergang, Vorerkrankungen, Medikamente und Allergien zu erheben.
Wunden
Wunden zeichnen sich durch Hautdefekt, Schmerzen und Blutung aus. Durch eine sorgfältige Anamnese, Inspektion und Palpation sollen Begleitverletzungen erkannt werden. Obwohl Ärzte nach ständiger Rechtsprechung keine „unauffälligen“ Befunde dokumentieren müssen, sollte bei vorliegenden offenen Verletzungen eine Mindestdokumentation „MDS (Motilität, Durchblutung, Sensibilität) unauffällig, kein Fx-Hinweis“ beinhalten. Bei Wunden mit Verdacht auf knöcherne Beteiligung erfolgt bildgebende Diagnostik [6]. In Abhängigkeit vom dokumentierten Tetanus-Impfstatus und Verschmutzungsgrad ist ggf. eine aktive und/oder passive Immunisierung nötig (vgl. Tabelle 1).
Verunreinigte Wunden
Verletzungsbedingte Wunden gelten als bakteriell kontaminiert. Infizierte oder verunreinigte Wunden werden zuerst mit NaCl 0,9 %, Wasser oder Polyhexanid gereinigt. Bereits infizierte Wunden werden bis zum Wundschluss offen behandelt [18]. Eine Wundspülung unter forciertem Druck ist wegen einer potenziellen Keimverschleppung in die Tiefe zu vermeiden.
Antiseptika
Traditionell kommen in Hausarztpraxen eine Vielzahl von Flüssigkeiten zur Wundreinigung und Wunddesinfektion zur Anwendung. Einige sind aus heutiger Sicht weniger geeignet [11, 16]: Glukoselösung (Problem: wird resorbiert), Ethanol (Problem: Schmerzen), Leitungswasser (Problem: mikrobielle Belastung möglich), Aqua ad injectabilia (Problem: hyposmolar), alkoholische Hautdesinfektionsmittel (Problem: Schmerzen), jod-haltige Desinfektionsmittel (Probleme: Reizung, Allergie), Rivanol® und Mercurochrom® (Probleme: verfärbend, Allergie).
In der letzten Zeit hat sich für einige in Hausarztpraxen häufig eingesetzte Wunddesinfektionsmittel eine zusätzliche Anwendungseinschränkung herausgestellt: Jodhaltige Desinfektionsmittel verursachen durch die Bildung von Jodradikalen eine Hemmung der Mitose und somit eine verlangsamte Wundheilung. Octenidine (z. B. Octenisept®) kann bei der Applikation in die Tiefe (z. B. Stichkanäle) lokale Nekrosen verursachen. Bei oberflächlichen Wunden ist daher eine abgestufte Wund- und Umgebungsreinigung mit NaCl 0,9 % oder Polyhexanid (z. B. Prontosan®) sinnvoll.
Zu den allgemeinen Prinzipien der Wundversorgung gehört eine möglichst kontaminationsvermeidende (idealerweise sterile) Vorgehensweise, das Tragen von sterilen Einmal-Handschuhen und die Hochlagerung betroffener Körperabschnitte während der Wundversorgung. Weitere Prinzipien sind in der Übersicht 2 aufgeführt.
Schnittverletzungen
Schnittverletzungen können in Abhängigkeit von Lokalität, Tiefe und Ausdehnung zu (nicht offensichtlichen) Verletzungen an Blutgefäßen, Nerven, Muskeln, Sehnen und anderen Strukturen führen. Die Wunde wird inspiziert und gesäubert [19]. Danach erfolgt eine Funktionsprüfung der anatomischen Strukturen [18]. Verletzungen von Blutgefäßen zeigen im nachgeschalteten Versorgungsgebiet eine Minderperfusion mit Sensibilitätsveränderungen, Hautblässe oder verändertem Pulsverhalten. Die Nervenläsion verursacht eine An-, Hyp- oder Dysästhesie im korrespondierenden Versorgungsgebiet. Läsionen an Blutgefäßen und Nerven erfordern in der Regel eine chirurgische Weiterbehandlung im Anschluss an die Erstversorgung (steriler Verband).
Die Wundausdehnung in der Fläche, z. B. bei Hauttaschenbildung am Wundrand, und die Wundtiefe kann mittels Sondierung exploriert werden. Diese kann zum Beispiel mit einer stumpfen Kanüle (Knopfkanüle) oder dem Kunststoff-Mandrin einer Venenverweilkanüle erfolgen. Hierbei ist ein steriles Vorgehen erforderlich. In Abhängigkeit von der Schmerzempfindlichkeit ist ggf. eine Lokalanästhesie (Infiltrations-, Leistungsanästhesie) notwendig. Lokalanästhetika mit zugesetzten Vasokonstriktoren sollten in den Akren (Durchblutungsstörungen) nicht verabreicht werden.
Zur primären Blutstillung kann man die Wunde mit Kompressen für mehrere Minuten komprimieren [9]. Anschließend erfolgt nach einer vollständigen Reinigung eine Wundrandadaptation, welche mittels Naht oder steriler Wundpflasterstreifen (z. B. Steri Strips®) durchgeführt wird. Hierbei müssen die Wundränder vital sein [18].
Hämatome und Serome sollten zur Vermeidung von Wundheilungsstörungen durch Blutstillung, elastische Kompressionsverbände, Hochlagerung und ggf. Drainage verhindert werden [11]. Kontraindikationen eines primären Wundverschlusses sind Wunden älter als sechs Stunden sowie potenziell infizierte oder verunreinigte Wunden (z. B. Bisswunden). Die Wundkontrolle sollte engmaschig, zum Beispiel alle zwei Tage, erfolgen.
Abschließend wird die Wunde mit einem sterilen Wundverschluss (Verband, Pflaster) abgedeckt [19]. Bei Hinweisen auf verletzte Blutgefäße, Nerven, Muskeln oder Sehnen oder bei tieferen Wunden, welche sich nicht sicher inspizieren lassen, Fremdkörper in Wunden und Notwendigkeit der Einlage einer Drainage sollte eine Überweisung zum Chirurgen erfolgen.
Schürfwunden
Bei Schürfwunden erfolgt zunächst eine Wund- und Umgebungsreinigung mit NaCl 0,9 % und die Wunddesinfektion mit Polyhexanid (z. B. Lavasept®). Bei ausschließlich oberflächlichen Wunden kann die Wunddesinfektion mit Octenisept® durchgeführt werden. Kleine Fremdkörper werden nach vorheriger Lokalanästhesie mittels Pinzette entfernt [7, 16]. Die Wundabdeckung erfolgt mit sterilen, nichthaftenden Kompressen, z. B. Vlieskompressen (z. B. Dermotect®), eventuell mit Aluminium-bedampfter Oberfläche (z. B. Aluderm®) oder alternativ Paraffin-Gaze (z. B. Oleo-Tüll Classic®) sowie einem elastischen fixierenden Verband bzw. Wundschnellverbänden und wird (täglich bis) alle zwei Tage erneuert [16]. Hierdurch kann man das Verkleben des Wundmaterials mit dem Wundgrund gering halten, was Schmerzen beim Verbandswechsel sowie Schäden am Wundgrund reduziert.
Brandwunden
Bei thermischen Hautverletzungen erfolgt primär die Beurteilung der Ausdehnung und Verletzungstiefe (vgl. Tabelle 2). Erstmaßnahmen sind Kühlung, Analgetikagabe und ggf. die Verabreichung von Elektrolytinfusionen bei größeren Hautarealen schon während der hausärztlichen Erstversorgung. Die Erstbehandlung der Hautwunden kann mit einer sterilen sauberen Wundabdeckung erfolgen [2]. Als definitive Wundversorgung kommen bei oberflächlichen thermischen Wunden (Grad 1 und 2a) Salben oder Okklusivverbände zur Anwendung.
Nicht appliziert werden sollten zinkhaltige Pasten (induzieren Austrocknung und somit Wundheilungsstörungen), Puder, und fetthaltige Sprays [16]. In den USA wird die Applikation von Honig, Aloe Vera und antibiotikahaltiger Salbe auf Brandwunden empfohlen. In Deutschland gibt es für diese Präparategruppen keine Empfehlung. Die medizinische Notwendigkeit zur Eröffnung von Hautblasen ist umstritten. Leitlinien treffen hierzu keine Aussagen [3].
Eine initiale Kühlung der Brandwunden ist unter Beachtung der Risiken einer potenziellen Unterkühlung (erhöhte Infektionsrate und Mortalität) durchzuführen und erfolgt heute differenziert nach Ausdehnung und Tiefe der Verbrennungen: Bis etwa 10 % der Körperoberfläche (KOF) können bis zu 10 Minuten mit Wasser nicht kälter als 10 °C als Erstmaßnahme behandelt werden. Bei großflächigeren Verbrennungen und bei auf der Haut haftenden Substanzen sollte nur primär „abgelöscht“ werden. Bei mehreren Minuten zurückliegenden Verbrennungen ist eine Kühlung nicht mehr sinnvoll. Bei schwereren und tieferen Verbrennungen sollte zunächst nur eine Abdeckung und ein Schutz des Verletzten gegen Auskühlung erfolgen. Die Wundreinigung soll mit steriler Vollelektrolytlösung erfolgen. Die Therapieziele sind: schnelle Wundheilung, Schmerzkontrolle, gutes ästhetisches Ergebnis und die vollständige Rückkehr der Funktionalität [15].
Die Überweisung in die chirurgische Weiterbehandlung erfolgt bei mehr als 5 % betroffener Körperoberfläche (Grad 2a oder tiefer) oder bei Gesicht, Händen, Füßen, Genitalien oder gelenknahen Regionen. Weiterhin sollten zirkuläre Verletzungen, Elektrotraumen und Inhalationstraumen stationär behandelt werden. Dies gilt auch bei chemischen Noxen oder Beteiligung des Respirationstraktes [2, 3].
Stephan Fuchs http://kiv-s01.kundenfenster.de:8088/cme/1620540