Wechseljahrsbeschwerden – Hormonersatz – ja oder nein?

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Schwankende Hormonspiegel in den Wechseljahren bzw. reduzierte Hormonspiegel in der Menopause der Frau können zu vielfältigen Beschwerden führen. Eine Hormonersatztherapie ist effektiv, birgt jedoch bekanntlich auch Gefahren. Für welche Patientinnen ist eine Substitution sinnvoll und wann sollte man davon besser Abstand nehmen?

Wenn wir von den „Hormonen der Frau“ sprechen, so meinen wir im Allgemeinen die weiblichen Sexualhormone Östrogen und Gestagen. Sie beeinflussen den Lebensrhythmus der Frauen maßgeblich. Dieses komplexe Zusammenspiel funktioniert erstaunlich präzise. Davon hängen der Menstruationsrhythmus mit Blutungsdauer und -stärke, die Fruchtbarkeit, aber auch die Stärke der Knochen, die Durchblutung der Schleimhäute und das Wohlbefinden der Frau ab.

Aber schon geringe Schwankungen können zu klinisch relevanten und/oder subjektiv störenden Symptomen führen. Für viele Frauen bietet die Zeit des Wechsels die größte Veränderung. Körperliches und seelisches Unwohlsein sind oft die ersten subjektiven Zeichen, noch bevor es zu ausgeprägten Laborveränderungen kommt. Dabei ist es ganz unterschiedlich, wie stark solche Beschwerden wahrgenommen werden.

Wechsel und Menopause

Man muss in diesem Zusammenhang zwischen den Begriffen: „Prämenopause“ bzw. „Wechsel“ und der „Menopause“ unterscheiden.

In der Prämenopause „wechseln“ einander Phasen des absoluten Wohlbefindens und Episoden körperlicher Erschöpfung und seelischer Belastungen ab. Das liegt an den schwankenden Hormonspiegeln, an den teilweise ausbleibenden Ovulationen und an den dadurch entstehenden unregelmäßigen Blutungsmustern.

Diese Phase im Leben der Frau stellt sowohl die Patientin als auch den Arzt vor die größte Herausforderung: schwankendes Befinden, unregelmäßige Blutungen, „wechselnder“ Leidensdruck. Denn fast alle Therapievorschläge beziehen sich auf die „Menopause“, einen Zustand, den man ein Jahr nach der letzten Blutung so benennt.

Therapieoptionen in der Menopause

Für diese Episode im Leben der Frau, die auf die reduzierte Östrogen- und Progesteronproduktion zurückzuführen ist und Mangel-Symptome aufzeigt, gibt es mittlerweile empfohlene Therapieansätze. Die subjektiv wahrnehmbaren Symptome des Hormonmangels sind meist starke Schweißausbrüche, störender Schlafmangel, Herzrasen, trockene Haut und Schleimhäute (Mund, Augen, Vagina), immer wiederkehrende traurige Gefühle bis hin zu grundlosem Weinen. Zusätzlich und nicht sofort wahrnehmbar sind auch negative Effekte des Östrogenmangels auf Blutdruck, das Lipidprofil, das kardiovaskuläre System und die Knochen. Studien, die die Effekte des Östrogens auf diese Systeme belegen, haben zu einem kritischen, aber positiven Umgang mit der HRT geführt [1, 2, 3, 4].

Was bedeutet dies im täglichen Umgang mit einer Patientin in der Menopause?

Entscheidend sind drei Kriterien:

  1. Der subjektive Leidensdruck der Patientin
  2. Die Aufklärung der Patientin über Risiken und Vorteile einer HRT
  3. Der Ausschluss von Kontraindikationen

Welche Möglichkeiten gibt es, einer Patientin effektiv und möglichst risikoarm Hormone zu verabreichen?

Zunächst ist das Wissen um negative Effekte Voraussetzung: die östrogen-bedingte Erhöhung des Endometriums mit Blutungen und letztendlicher Gefahr eines Endometriumkarzinoms, Erhöhung von thromboembolischen Risiken, Stimulierung von östrogenabhängigen Tumoren. Daraus ergeben sich folgende Kontraindikationen für eine Östrogen-Substitution:

  • Vorbestehendes Mammakarzinom
  • östrogenabhängige maligne Tumoren (Endometrium),
  • ungeklärte genitale Blutungen,
  • thromboembolische Erkrankungen,
  • unbehandelte arterielle Hypertonie,
  • Porphyria cutanea tarda.

 

Empfohlen ist daher:

  • Frauen mit bestehendem Uterus sollten eine Kombinationstherapie mit einem Gestagen erhalten, um Blutungen zu vermeiden.
  • Bezüglich des gering erhöhten Brustkrebsrisikos unter einer kombinierten Hormonersatztherapie scheint der Gestagenkomponente Bedeutung zuzukommen. Daher ist die Kombination von Östrogen mit Dydrogesteron zu bevorzugen, da diese Kombination bei einer Fallstudie ein gleich hohes Risiko wie bei Frauen ohne HRT zeigt [6, 5].
  • Bei Frauen, die keine Gebärmutter mehr haben, ist eine alleinige Östrogentherapie vorzuziehen.

 

Wie kann ich Hormone in der Menopause zuführen?

Neben den im Handel befindlichen Östrogen-Gestagen-Kombinationspillen gibt es auch transdermale Möglichkeiten wie Östrogenpflaster (in Kombination mit einem oralen Progesteron), Östrogen-Gele für die Haut und lokale Cremes für die vaginale Applikation.

Die transdermale Anwendung von Östrogenen ist der oralen Anwendung im Effekt ebenbürtig und hat Vorteile: weniger erhöhtes Thromboserisiko, Brustkrebsrisiko und Schlaganfallrisiko [7, 8, 9]. Eine gute Möglichkeit, postmenopausalen Blutungen unter Östrogen-Substitution vorzubeugen, ist die Einlage eines Gestagen-haltigen Intrauterinpessars (Mirena®).

Therapieoptionen in der Prämenopause

Für die Prämenopause empfiehlt sich eine sequenzielle Therapie mit handelsüblichen Östrogen-Gestagen-Kombinationspillen, die zu regelmäßigen Blutungen führen. Es sollten immer wieder Auslassversuche unternommen werden, um die Notwendigkeit der Therapie zu überprüfen. Als Alternative ist auch hier das Einlegen eines Gestagen-IUP empfehlenswert, um Endometriumhyperplasien zu vermeiden. Damit kann man die Östrogenzufuhr, evtl. als Gel, individueller gestalten und die Dosis dem Leidensdruck anpassen.

Zusammenfassung

Grundsätzlich gilt für alle Episoden: Hormonersatztherapie (HRT) sollte jenen Frauen möglich gemacht werden, die eindeutig klinische Symptome eines Hormonmangels zeigen, darunter leiden und bei denen keine Kontraindikationen vorliegen. Der beste Zeitpunkt ist ein Beginn vor dem 60. Lebensjahr, da hier die Nutzen die Risiken in vielen Fällen überwiegen.

Die Therapie sollte so niedrig dosiert wie möglich, so kurz wie möglich und so individuell wie möglich gestaltet sein.

Dr. med. Martha Krumpl-Ströher Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (2) Seite 58-59

2018-11-27T05:43:33+00:00
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