Neue orale Antikoagulanzien oder doch Marcumar?

Im ambulanten Bereich hat die Zahl der verordnungsfähigen Antikoagulanzien zugenommen und wird weiter wachsen. Für den Hausarzt stellt sich dadurch die Frage, welche Kriterien und präparatespezifischen Eigenschaften die Antikoagulanzienauswahl bestimmen können.

Zur ambulanten antikoagulatorischen Behandlung werden die niedermolekularen Heparine, das synthetische Heparin Fondaparinux und die oralen Antikoagulanzien (DOA) eingesetzt. Diese Antikoagulanzien unterscheiden sich in ihrer Wirkstoffklasse, ihrem Wirkmechanismus, der Applikatonsform und ihrer Pharmakokinetik (Tab. 1), hemmen aber letztendlich alle die Fibrinbildung.

Tabelle 1  Pharmakologische Profile für die ambulante Patientenversorgung relevanter Antikaogulanzien

Wirkstoff	Darreichung	Elimination	Halbwertszeit	Labormonitoring
Niedermolekulares Heparin, z. B. Enoxaparin	parenteral	renal	3–4 h*	aFXa
Fondaparinux	parenteral	renal	17–20 h	aFXa
Phenprocoumon	oral	renal/hepatisch	90–140 h	INR
Warfarin	oral	renal/hepatisch	30–50 h	INR
Rivaroxaban	oral	renal **/hepatisch	5–9 h (< 45 J)11–12 h (> 70 J)	aFXa
Apixaban	oral	25% r. / 75% h.	2–3 h	aFXa
Dabigatran	oral	80% r. / 20% h.	7–17 h	TIT

* nach subkutaner Gabe; ** ca. ein Drittel der eingenommenen Dosis wird unverändert über die Nieren ausgeschieden; r. = renal, h. = hepatisch, TIT = Thrombininhibitionstest; aFXa = anti-Faktor-Xa-Einheit, INR = International normalised ratio

Niedermolekulare Heparine und Fondaparinux

Die niedermolekularen Heparine (NMH) und das synthetische Heparin Fondaparinux sind Kohlenhydrate, die parenteral verabreicht werden müssen. Sie wirken gerinnungshemmend, indem sie die Antithrombin-abhängige Inaktivierung des Gerinnungsenzyms aktivierter Faktor X (FXa) etwa um das 1000-fache beschleunigen. Dies führt nachfolgend auch zu einer Abnahme der Thrombinbildung.

Nach subkutaner Gabe werden nach etwa vier Stunden maximale Wirkspiegel erreicht. In Abhängigkeit von den gewünschten Wirkspiegeln sind bei den meisten NMH ein- oder zweimal tägliche Gaben erforderlich, wogegen im Fall von Fondaparinux, das eine Halbwertszeit von 17 Stunden und eine Bioverfügbarkeit von 99% hat, eine einmal tägliche Gabe ausreicht. Wegen der guten Bioverfügbarkeit ist die Überwachung der antikoagulatorisch aktiven Wirkspiegel von NMH und Fondaparinux nicht generell erforderlich. Die Therapie kann durch die Bestimmung der anti-FXa-(aFXa)-Aktivität kontrolliert werden. Dies kann bei Patienten mit einer starken Einschränkung der Nierenfunktion erforderlich sein.

Vitamin-K-Antagonisten (VKAs)

Die VKAs blockieren die Aktivität des Enzyms Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und hemmen dadurch einen wichtigen intrazellulären Vitamin-K-Recycling-Mechanismus. Die Folge ist ein Vitamin-K-Mangel in Hepatozyten, der die Carboxylierung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X sowie der endogenen Antikoagulanzien Protein C und S hemmt. Außerdem führt die fehlende oder verminderte γ-Carboxylierung zu einer eingeschränkten Aktivierbarkeit dieser Gerinnungsfaktoren. Eine Kontrolle der Wirkung von VKAs ist durch Bestimmung der Thromboplastinzeit und der daraus abgeleiteten „International normalized ratio (INR)“ möglich und erforderlich, da die VKAs eine erhebliche intraindividuelle (z. B. intermittierende Antibiotikagabe) und interindividuelle Variabilität aufweisen. In der Eindosierungsphase von VKAs kommt es durch das sehr schnelle Absinken der Protein-C-Plasmaspiegel zu einer kurzen hyperkoagulabilen Phase, die mit einem erhöhten Thromboserisiko einhergeht. Deswegen wird eine überlappende Antikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin empfohlen. Im Fall einer Rückumstellung von einem DOA auf einen Vitamin-K-Antagonisten sollte das DOA für drei bis vier Tage überlappend verabreicht werden.

Direkt wirkende Faktor-Xa- und Thrombin-Inhibitoren

Durch die FXa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban und den Thrombininhibitor Dabigatran wurde das Spektrum der oralen Antikoagulanzien erheblich erweitert. Alle drei Substanzen sind sogenannte „small molecules“, die an das aktive Zentrum von FXa (Xabane) oder Thrombin (Dabigatran) binden und dadurch direkt deren enzymatische Aktivität blockieren. Sie haben eine sehr stabile Pharmakokinetik, sodass in den meisten Fällen eine pauschalierte Dosierung möglich ist und keine regelmäßige Therapieüberwachung erfolgen muss. Eine Quantifizierung der antikoagulatorisch aktiven Plasmaspiegel von Rivaroxaban und Apixaban ist durch Bestimmung der aFXa-Aktivität möglich. Der Plasmaspiegel von Dabigatran wird über die thrombinhemmende Wirkung bestimmt. Dies wird in Einzelfällen empfohlen, um bei eingeschränkter Nierenfunktion oder einer Änderung der Begleitmedikation gegebenenfalls eine Dosisadjustierung vorzunehmen.

Indikationen zur ambulanten antikoagulatorischen Behandlung

Antikoagulatorische Behandlungen werden indikationsabhängig mit unterschiedlicher Intensität und Dauer durchgeführt. In der Intensität wird zwischen einer niedrig dosierten prophylaxewirksamen und einer höher dosierten therapeutischen Gabe unterschieden. Die Dauer der Antikoagulanzienbehandlung variiert zwischen einer kurzfristigen passageren und einer längerfristigen bis dauerhaften Behandlung. Eine typische Indikation für eine kurzfristige antikoagulatorische Behandlung ist die Thromboseprophylaxe in einschlägigen Risikosituationen, wie z. B. operativen Eingriffen. Diese kann z. B. über die Gabe von Enoxaparin (40 mg/d) erfolgen und sollte nach der Entlassung aus der Klinik für zwei bis drei Wochen fortgeführt werden.

Übersteigt die Dauer der antikoagulatorischen Behandlung einen Zeitraum von drei Monaten spricht man von einer langfristigen Antikoagulation, die wiederum zeitlich befristet oder dauerhaft durchgeführt werden kann. Eine Indikation für eine dauerhafte antikoagulatorische Behandlung besteht z. B. bei Patienten mit einem hohen Risiko für kardiale Thrombosen und kardiogene Embolien aufgrund von Herzrhythmusstörungen oder bei Patienten mit einem mechanischen Herzklappenersatz.

Venöse Thrombose

In der Akutbehandlung der venösen Thrombose sollen durch die antikoagulatorische Therapie ein weiteres Thrombuswachstum verhindert und mögliche endogene thrombolytische Prozesse unterstützt werden. Inzwischen wird die Mehrzahl der Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose ambulant behandelt.

Eine Möglichkeit besteht in der Gabe eines niedermolekularen Heparins oder des synthetischen Heparins Fondaparinux in therapeutischer Dosierung (Tab. 2). Wird die Akutbehandlung der venösen Thrombose mit einem dieser Medikamente durchgeführt, ist nachfolgend eine Umstellung auf ein anderes Antikoagulans erforderlich. Dies kann entweder mit einem VKA mit einem Ziel-INR-Bereich von 2–3 oder mit einem DOA erfolgen.

Tabelle 2  Thrombosetherapie

Wirkstoff	Initialtherapie	Prophylaxephase
Enoxaparin	2 x 1 mg/kg KG*	Umstellung auf orales Antikoagulans
Fondaparinux	1 x 7,5 mg/Tag

< 50 kg 1 x 5 mg/Tag

> 100 kg 1 x 10 mg/TagUmstellung auf orales AntikoagulansRivaroxaban2 x 15 mg/Tag**1 x 20 mg/TagApixaban2 x 10 mg/Tag*2 x 5 mg/TagDabigatranNMH für 5–11 Tage in therapeutischer Dosierung2 x 150 mg/Tag

* für zehn Tage, ** für drei Wochen; NMH = niedermolekulare Heparine; KG = Körpergewicht. Für alle Präparate gilt: Eine Dosisadjustierung ist nicht regulär erforderlich.

Alternativ kann auch ausschließlich Rivaroxaban verabreicht werden. Nach einer initialen dreiwöchigen Phase der Akutbehandlung erfolgt anschließend eine Dosisreduktion auf 20 mg/Tag. Dieses Vorgehen bietet den Vorteil, dass beim Übergang von der Akutbehandlung in die Rezidivprophylaxe kein Medikamentenwechsel erforderlich ist.

Bei Patienten mit erhöhtem Thromboserisiko wird nach Abschluss der kontinuierlichen Rezidivprophylaxe eine passagere Thromboseprophylaxe in typischen Risikosituationen empfohlen. Zu diesen Risikosituationen gehören z. B. Langstreckenreisen (mehr als sechs Stunden) und Immobilisationen (mehr als drei Tage). Wegen der leichteren Handhabbarkeit stellen hier die DOAs (z. B. 10 mg Rivaroxaban am Reisetag) eine interessante Alternative zu den niedermolekularen Heparinen oder zu Fondaparinux dar (off label use).

Insgesamt ist die Dauer der Rezidivprophylaxe abhängig von der Lokalisation und der Ausdehnung der Thrombose sowie vom thrombophilen Risikoprofil des Patienten (Tab. 3). Thrombophile Risikoindikatoren sind das Auftreten einer Thrombose außerhalb einer typischen Risikosituation, das Vorliegen von thrombophilen Gerinnungsstörungen, Rezidivereignisse, eine familiäre Belastung und ein hoher Restthrombusgehalt in Verlaufskontrollen. Patienten mit einem solchen Risikoprofil sollten in spezialisierten Thrombosezentren zur Planung des Antikoagulationsmanagements vorgestellt werden. Apixaban und Dabigatran sind für die Thrombosebehandlung nicht zugelassen (Tab. 2).

Tabelle 3  Mindestdauer der kontinuierlichen Rezidivprophylaxe

Thromboembolisches Ereignis	Mindestdauer
Distale Beinvenenthrombose	6 Wochen
Proximale Beinvenenthrombose	3–6 Monate
Bein-Beckenvenenthrombose	6–12 Monate
Lungenembolie	6–12 Monate

Lungenembolie

Heute werden Patienten mit Lungenembolie ohne Rechtsherzbelastung auch ambulant behandelt. Das Spektrum der zugelassenen Antikoagulanzien ist hier jedoch enger (Tab. 4). Unter den DOAs ist bisher nur Rivaroxaban für diese Indikation zugelassen.

Tabelle 4  Antikoagulanzien zur ambulanten Therapie der Lungenembolie

Wirkstoff	Initialtherapie	Prophylaxephase
Enoxaparin	2 x 1 mg/kg KG*	Umstellung auf orales Antikoagulans
Fondaparinux	1 x 7,5 mg/Tag

< 50 kg 1 x 5 mg/Tag

> 100 kg 1 x 10 mg/TagUmstellung auf orales AntikoagulansRivaroxaban2 x 15 mg/Tag*1 x 20 mg/Tag

* Dosisreduktion bei einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/min

 Im Anschluss an die dreiwöchige Akutbehandlung der Lungenembolie erfolgt eine Rezidivprophylaxe für einen Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten. Bei Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko wird die Prophylaxephase analog zum Vorgehen bei venöser Thrombose verlängert.

Prophylaxe kardiogener Thromboembolien

Nicht valvuläres Vorhofflimmern ist mit einer Inzidenz von 1–2% in der Gesamtbevölkerung und von 5–15% in der Gruppe der über 80-Jährigen die häufigste kardiale Rhythmusstörung. Vorhofflimmern induziert vor allem durch die veränderten intrakardialen Strömungsbedingungen ein prothrombogenes Milieu mit einem erhöhten Risiko für intrakardiale Thromben und kardiogene Embolien.

Basierend auf dem CHA₂DS₂-VASc-Score können Patienten identifiziert werden, die von einer kontinuierlichen antikoagulatorischen Behandlung profitieren (Tab. 5). Ab einem Score von 2 ist eine kontinuierliche Antikoagulation indiziert. Bei einem Score von 1 wird sie empfohlen. Die für diese Indikation zugelassenen Antikoagulanzien und deren Dosierungen sind in Tabelle 6 zusammengefasst.

Tabelle 5  Kardiovaskuläre Risikobewertung bei nicht valvulärem Vorhofflimmern nach dem CHA ₂DS ₂ -VASc-Score

Kriterium	1 Punkt	2 Punkte
Zeichen einer Herzinsuffizienz	x
Lebensalter	65–74	≥ 75
Diabetes	x
Vorausgegangener ischämischer Hirninfarkt/TIA		x
pAVK, Myokardinfarkt, Aortensklerose	x
Geschlecht	weiblich, wenn > 65 Jahre

Tabelle 6  Prophylaxe kardiogener Thromboembolien

Wirkstoff	Dosierung	Monitoring
VKA	INR-adjustiert	INR-Bestimmung
Rivaroxaban	20 mg/Tag

1 x 15 mg/Tag bei eingeschränkter

Nierenfunktion (CrCl 50−30 ml/min) nicht routinemäßig

erforderlich Apixaban2 x 5 mg/Tag

2 x 2,5 mg/Tag bei erhöhtem Blutungsrisikonicht routinemäßig

erforderlich Dabigatran 2 x 150 mg/Tag

2 x 110 mg/Tag bei erhöhtem Blutungsrisikonicht routinemäßig

erforderlich

VKA = Vitamin-K-Antagonist; INR = International normalized ratio

 Antikoagulation nach mechanischem Herzklappenersatz

Nach Implantation einer mechanischen Herzklappe besteht ein hohes Risiko für thrombotische Auflagerungen an den Prothesenbestandteilen, die dann zu thromboembolischen Komplikationen führen können. Besonders gefährdet sind mechanische Mitralklappen. Eine kontinuierliche Antikoagulation ist deswegen zwingend erforderlich.

Mittel der Wahl sind VKAs, die mit einem INR-Zielbereich von 2–3 (bei einigen älteren Mitralklappen 2,5–3,5) eingesetzt werden. Eine klinische Studie, in der für diese Indikation Dabigatran getestet wurde, zeigte im Vergleich mit VKAs eine signifikant höhere Rate an Blutungen und Thrombosen. Cave: Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz sollen nicht auf DOAs eingestellt werden.

Umstellung auf DOAs: Wer profitiert?

In den zulassungsrelevanten Studien haben DOAs im direkten Vergleich zu den VKAs eine gleich gute Wirksamkeit bei einer geringeren Rate an Blutungskomplikationen gezeigt. Insbesondere zerebrale Blutungen traten seltener auf. Dies und der Vorteil der pauschalierten Dosierung mit der fehlenden Notwendigkeit von regelmäßigen Laborkontrollen hat die Frage aufgeworfen, ob nicht VKAs in den zugelassenen Indikationen generell durch die oralen Antikoagulanzien ersetzt werden sollten.

Gleichzeitig bestehen Vorbehalte gegen eine generelle Umstellung wegen der fehlenden Antagonisierungsmöglichkeiten im Fall einer bedrohlichen Blutung oder eines kurzfristig notwendigen operativen Eingriffs. Unterstützt werden diese Bedenken durch Berichte über Blutungskomplikationen unter den DOAs. Insbesondere gastrointestinale Blutungen scheinen beim Einsatz eines DOAs vermehrt aufzutreten.

Auch ist unklar, welchen Einfluss die nicht mehr erforderliche Laborkontrolle auf den Behandlungserfolg von Patienten mit eingeschränkter Compliance und Patienten mit demenziellen Merkstörungen hat. Hinzu kommt, dass die Ergebnisse aus klinischen Studien nicht unkritisch auf den Praxisalltag übertragen werden können.

In der Praxis ist der Anteil der Patienten häufig relativ hoch, die in den klinischen Studien aufgrund ihres Alters oder wegen relevanter Begleiterkrankungen nicht aufgenommen wurden. Vor diesem Hintergrund bleibt die Entscheidung zum Einsatz eines DOAs eine Einzelfallentscheidung.

Besteht bei einem Patienten eine Indikation zur oralen Antikoagulation und sind DOAs für die zugrundeliegende Indikation zugelassen, stellen letztere eine gute Alternative zu den VKAs dar. Allerdings muss der Patient zuverlässig bereit sein, die Medikamente einzunehmen, und es darf kein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen bestehen (Abb. 1).

 

 

Ein Vorteil der DOAs ist ihre wesentlich einfachere Handhabbarkeit. Dies kommt insbesondere dann zum Tragen, wenn die Dauer der Antikoagulation absehbar bzw. auf wenige Monate begrenzt ist.

Ist die Entscheidung zum Einsatz eines DOA gefallen, hängt die Wahl des Antikoagulans neben dem Zulassungsspektrum von der Nierenfunktion des Patienten ab. Ist die Nierenfunktion eingeschränkt, bietet Apixaban den Vorteil der hauptsächlich hepatischen Elimination, sodass beim Einsatz dieses DOA das geringste Risiko besteht. Rivaroxaban und Dabigatran müssen in ihrer Dosierung an die Nierenfunktion angepasst werden. Die Bestimmung der Konzentration an antikoagulatorisch aktivem Medikament im Talspiegel kann hier zur Dosisfindung beitragen.

Für Patienten, die stabil auf einen Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind, ergibt sich keine zwingende Indikation zur Umstellung auf ein DOA. Sie sollte aber erfolgen, wenn der Patient stark schwankende INR-Werte aufweist oder bestimmte Kontraindikationen gegen VKAs bestehen, wie z. B. eine durch VKAs induzierte Hepatitis (Abb. 2).

Nicht zuletzt sollte der Patientenwunsch berücksichtigt werden. Einige Patienten sehen große Vorteile in der leichteren Anwendung bzw. der nicht erforderlichen Laborkontrollen. Anderen geben die bei VKAs notwendigen regelmäßigen INR-Kontrollen häufig ein erhebliches Sicherheitsgefühl.

Führung des antikoagulierten Patienten in der Praxis

Veränderungen in der Lebensführung oder Veränderungen einzelner Organsysteme können zu einer Änderung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses führen. Deswegen sind regelmäßige Neubewertungen der Indikationsstellung und mögliche Dosisadjustierungen in einem Antikoagulanzien-Check-up erforderlich. Durch die kurze Halbwertszeit der DOAs kann auch eine kurzfristige Therapieunterbrechung zur Manifestation eines thrombotischen Ereignisses führen.

Antikoagulanzien-Check-up

Vor Erstverordnung von Antikoagulanzien sollten durch eine Umfelddiagnostik Risikofaktoren identifiziert werden, die das mit einer Antikoagulanzienbehandlung verbundene grundsätzlich erhöhte Blutungsrisiko weiter erhöhen könnten. Neben der Überprüfung der Leber- und Nierenfunktion gehören zur Risikoevalutation die Erhebung der Blutungsanamnese, der Medikamentenanamnese und eine Hypertoniediagnostik.

Im Fall der Vitamin-K-Antagonisten wurde auf der Basis dieser Faktoren der HAS-BLED-Score zur Einschätzung des Risikos für das Auftreten schwerer Blutungen entwickelt und validiert. Von den verschiedenen Blutungsindikatoren des HAS-BLED-Scores können einige therapeutisch korrigiert werden. So kann beispielsweise ein erhöhter Blutdruck medikamentös behandelt werden und bei Hinweisen auf eine Nierenfunktionsstörung sollte die Dosierung der Antikoagulanzien, die überwiegend renal eliminiert werden, entsprechend angepasst werden. Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung können Antikoagulanzien mit überwiegend hepatischer Elimination wie z. B.Apixaban eine gute Alternative sein.

Dieser Antikoagulanzien-Check-up sollte nach Beginn der Antikoagulanzieneinnahme in Intervallen von zwei Jahren und bei Patienten mit einem erhöhten Risikoprofil, z. B. ab einem Lebensalter von 75 Jahren, jährlich wiederholt werden.

Wied eine Änderungen der Medikation notwendig, sollte berücksichtigt werden, dass die neuen Medikamente mit dem Antikoagulanzienmetabolismus interferieren und dadurch die wirksamen Plasmaspiegel erhöhen oder absenken können. Beispielsweise kann eine Behandlung mit P-Glykoproteinhemmern wie Amiodaron oder Verapamil zu einer Erhöhung der Dabigatran-Plasmaspiegel führen. Bei Einsatz dieser Medikamente wird vom Hersteller eine Dosisanpassung auf 2 x 110 mg für die Indikation Vorhofflimmern empfohlen.

Periinterventionelles Management

Die Durchführung von invasiven Eingriffen ist bei antikoagulierten Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Deshalb wird in der Regel eine Lockerung der Antikoagulanzienintensität angestrebt.

Während bei Patienten, die mit VKAs behandelt werden, dazu häufig ein Antikoagulanzienwechsel erforderlich ist, bieten die DOAs den Vorteil, dass ähnlich wie im Fall von niedermolekularen Heparinen eine kurzfristige Pausierung oder Dosisanpassung möglich ist. Wird beispielsweise bei einem mit Rivaroxaban behandelten Patienten ein kieferchirurgischer Eingriff erforderlich, ist eine 24-stündige Pause zwischen der Einnahme der letzten Rivaroxabandosis und dem Eingriffsbeginn ausreichend. Etwa sechs Stunden nach dem Eingriff kann dann die Rivaroxabangabe in der üblichen Dosierung wieder aufgenommen werden. Wird das postoperative Blutungsrisiko als sehr hoch eingeschätzt, ist meist eine Dosisreduktion auf 10 mg für einige Tage problemlos möglich.

Management von Blutungen unter Antikoagulanzien

 Blutungen sind eine klassenspezifische Nebenwirkung von allen Antikoagulanzien. Vor Verordnung von Antikoagulanzien sollten Patienten deswegen über mögliche Blutungssymptome aufgeklärt werden. Während ausgeprägte oder sogar bedrohliche Blutungen fast immer stationär behandelt werden müssen, sind leichtere Blutungen auch ambulant gut behandelbar. In diesen Fällen sind meist eine Dosisanpassung oder eine kurzfristige Pausierung ausreichend.

Tritt bei einem oral antikoagulierten Patienten eine ausgeprägte Hämatomneigung auf, ist dies ein Hinweis auf eine zu starke Antikoagulationsintensität. In diesen Fällen ist es gerechtfertigt, die Antikoagulationsintensität anzupassen. Im Fall der Vitamin-K-Antagonisten wird dies durch eine Absenkung des Ziel-INR-Bereichs z. B auf 2–2,5 erreicht. Im Fall der DOAs wird die niedrigere zugelassene Antikoagulationsstärke gewählt.

Besonders erhöht ist das Blutungsrisiko bei Patienten, die eine Kombinationstherapie aus einem oder zwei Thrombozytenfunktionshemmern und einem Antikoagulans erhalten. Eine Hauptindikation für eine derartige Kombinationstherapie ist die Versorgung eines Patienten in instabiler Angina pectoris mit einem Stent bei gleichzeitigem Vorliegen von kardialen Rhythmusstörungen.

Fazit für die Praxis

 In der ambulanten Antikoagulanzientherapie sind die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAs) eine interessante Alternative zu den Vitamin-K-Antagonisten (VKAs). Im Vergleich zu diesen muss ihr Einsatz nicht kontinuierlich überwacht werden und die Rate an intrakraniellen Blutungen ist unter Studienbedingungen niedriger. Außerdem kann im Fall von operativen Eingriffen kurzfristig eine Dosisanpassung erfolgen, ohne dass ein periinterventioneller Antikoagulanzienwechsel erforderlich wird. Die Entscheidung zum Einsatz von DOAs ist abhängig von der Indikation und patientenspezifischen Faktoren. Eine Empfehlung zur grundsätzlichen Umstellung auf DOAs kann nicht gegeben werden.

Innerhalb der Gruppe der DOAs bietet Apixaban den Vorteil der hauptsächlich hepatischen Elimination. Die DOAs werden hauptsächlich renal eliminiert und müssen bei Nierenfunktionsstörungen in ihrer Dosierung angepasst werden.

 Bei Patienten mit eingeschränkter Compliance bieten die VKAs den Vorteil der einfachen Wirk- und Einnahmekontrolle. In der Führung von Patienten, die langfristig mit Antikoagulanzien behandelt werden, wird ein regelmäßiger Antikoagulanzien-Check-up empfohlen, um mögliche Risiken durch veränderte Organfunktionen oder eine veränderte Begleitmedikation zu erkennen. Nicht indiziert sind DOAs zur antikoagulatorischen Behandlung von Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz. (Prof. Dr. med. Bernd Pötzsch, Bonn)