M. Crohn: Wie lässt sich die Entzündung am besten unterdrücken?
Bei der Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind die Klassiker wie Mesalazin, Steroide und Azathioprin weiterhin die unverzichtbare Basis. Für schwere Fälle stehen heute moderne Biologika zur Verfügung. Doch jenseits von „mabs“ und „nibs“ gibt es weitere innovative Therapiestrategien z.B. aus dem Bereich der Phytotherapie.
Die ideale Behandlung für Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung ist eine zielgerichtete Therapie des relevanten Mediators bzw. Auslösers zum richtigen Zeitpunkt. Auch wenn eine solche optimale Behandlungsstrategie bisher noch nicht zur Verfügung steht, so ist heute mit den zur Verfügung stehenden Substanzen eine auf den individuellen Krankheitsverlauf zugeschnittene, also individualisierte Therapie möglich. Doch der Krankheitsverlauf kann beim einzelnen Patienten nur schwer vorausgesagt werden.
Mesalazin und Azathioprin sind die Basis
Vorrangige Ziele der Behandlung sind eine rasche und effektive Therapie des Krankheitsschubs, einen anhaltende Remission, eine Verhinderung von Komplikationen bzw. Operationen und bei Kindern eine Verhinderung der Wachstumsretardierung. „Und diese Ziele sollten mit einer gut verträglichen, nach Möglichkeit nebenwirkungsfreien Therapie angestrebt werden“, so Professor Axel Dignaß, Frankfurt a.M.
Aminosalizylate wie Mesalazin haben sich seit Jahrzehnten bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen bewährt. Sie sind weiterhin der Goldstandard bei der Colitis ulcerosa. Beim Morbus Crohn ist die Datenlage schlechter. Doch nach einer neueren Metaanalyse entfaltet Mesalazin auch bei Crohn-Patienten mit einer NNT von 6 bei der Induktionsbehandlung und von 13 bei der Rezidivverhinderung eine überzeugende Wirkung. Auch für Azathioprin konnte eine aktuelle Cochraneanalyse eine gute Wirkung i.S. einer Remissionserhaltung belegen und zwar sowohl beim M. Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa. Insbesondere konnte mit dieser Substanz die Notwendigkeit für einen operativen Eingriff bei einer Stenose oder einer Fistel reduziert werden.
Mukosaheilung ist das neue Therapieziel
Zurzeit wird intensiv darüber diskutiert, ob neben der Symptomfreiheit eine komplette Heilung der Darmschleimhaut als therapeutisches Ziel angestrebt werden sollte. „Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer mukosalen Heilung seltener operiert und deshalb auch seltener im Krankenhausauf behandelt werden müssen“, so Dignaß. Doch eine maximale initiale Behandlung incl. Biologicum mit anschließendem Top down nach Besserung als Standardvorgehen für alle betroffenen Patienten zu propagieren, sei nicht sinnvoll. Dann würden 40% der Patienten ein Biologicum erhalten, was sie eigentlich nie bräuchten. Sinnvoller sei eine akzelerierte Stufentherapie i. S. eines Step up mit Einsatz des Biologicum nur dann, wenn die anderen Substanzen keine ausreichende Wirksamkeit zeigten.
Sicherlich hat die Einführung der Biologika die Behandlungsmöglichkeiten der CED wesentlich erweitert. Doch unter einer Monotherapie mit Anti-TNF-Antikörpern bleibt bei 70% der Patienten mit schwerem Verlauf nach einem Jahr der optimale Therapieerfolg aus. Nach neueren Studien ist eine Kombinationstherapie aus Azathioprin und einem modernen Biologicum einer Monotherapie signifikant überlegen sei. Ein neues Therapieprinzip ist die Anti-Adhäsion. Dabei werden mit monoklonalen Antikörpern Integrine blockiert, die für das Eindringen von Entzündungszellen in die intestinale Mukosa verantwortlich sind. Ein solcher Antikörper nämlich Vedolizumab ist bereits zugelassen.
Was bringen Phytotherapeutika?
Viele CED-Patienten nehmen mit und ohne Wissen ihres Hausarztes Phytotherapeutika, da sie einen ganzheitlichen bzw. komplementären Therapieansatz wünschen. Solche Substanzen sind allerdings bisher kaum im Rahmen klinischer Studien untersucht worden. „Doch Heidelbeeren, Flohsamen und Weihrauch dürften nach vorliegenden Studienergebnissen einen günstigen antientzündlichen Effekt zu entfalten“, so Privatdozent Michael Scharl. Zürich.
Auch die Wirkung von Cannabinoiden wurde im Rahmen kleinerer Studien untersucht. Die Daten sprechen ebenfalls für eine mögliche positive Wirkung, aber sie sind noch nicht ausreichend für eine Empfehlung im klinischen Alltag. Eine placebokontrollierte Studie mit Wurmeiern erbrachte dagegen kein positives Ergebnis.
Charakteristisch für die CED ist die veränderte Funktion der Schleimhaut dahingehend, dass die Mucinproduktion gestört ist. Ein Mangel an Phosphatidyl beeinträchtigt die Wirkung des mukosalen Schutzwalls mit der Folge einer vermehrten bakteriellen Invasion. Dies ist die Rationale für den Einsatz von Phosphatidylcholin, für das in ersten Studien eine überzeugende Wirkung dokumentiert werden konnte.
Fazit für die Praxis:
– Die unverzichtbare Basistherapie bei CED sind Mesalazin und Azathioprin
– Für schwere Verläufe stehen heute Biologicals zur Verfügung
– Die Anti-Adhäsion ist ein neues Therapieprinzip
– Es sollte eine mukosale Heilung angestrebt werden
– Auch Phytopharmaka können eine günstige Wirkung entfalten