Unerfüllter Kinderwunsch – Wann liegt es am Mann?

Wann liegt es am Mann?

Unerfüllter Kinderwunsch

Mann schläft auf dem Sofa, Junge sitzt neben ihm

Noch ist das eigene Kind nur ein Traum …

Wenn ein Paar ungewollt kinderlos bleibt, liegt das in mindestens der Hälfte der Fälle an Fertilitätsstörungen auf Seiten des Mannes. Eine erste Ursachenabklärung ist bereits in der Hausarztpraxis möglich.

Durch Fortschritte bei der assistierten Reproduktion kann in vielen Fällen der Wunsch nach biologischer Vaterschaft trotz erheblich eingeschränkter Spermaqualität und selbst bei Fehlen von Spermien im Ejakulat erfüllt werden. Dennoch steht am Anfang die korrekte Dia­gnosestellung bei Frau und Mann. Daher hat die Bundesärztekammer in ihrer (Muster-) Richtlinie zur assistierten Reproduktion von 2006 auch festgelegt, dass grundsätzlich Ärztinnen/Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „Andrologie“ in Diagnostik und Therapie integriert sein müssten.

Neue Erkenntnisse über Spermienfunktionsstörungen werden den Anteil kausal nicht erklärbarer Einschränkungen der Spermaqualität und damit der männlichen Fruchtbarkeit („idiopathische Infertilität“) reduzieren. Auch Zusammenhänge zwischen Lebensführung und Fertilitätsstörungen gewinnen zunehmende Bedeutung.

Eine Infertilität liegt definitionsgemäß vor, wenn bei einem Paar trotz regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechts­verkehr innerhalb eines Jahres keine Schwangerschaft eingetreten ist. Dabei werden Fertilitätsstörungen bei einem Partner durch optimale reproduktive Funktionen des anderen kompensiert oder aber durch entsprechende Einschränkungen der Fertilität erst evident. In mindestens der Hälfte der Fälle ist mit Fertilitätsstörungen auf Seiten des Mannes zu rechnen. In Deutschland bleiben ca. 10% der Ehepaare mit Kinderwunsch zumindest vorübergehend ungewollt kinderlos.

Ursachen männlicher Infertilität

Nach ihrer Lokalisation lassen sich Störungen der Hoden, ableitenden Samenwege und akzessorischen Drüsen, der Samendeposition, Störungen des übergeordneten Hypothalamus-Hypophysen-Systems sowie Androgenrezeptor- und Enzymdefekte unterscheiden (Tab. 1). Angesichts der komplexen, häufig multifaktoriellen Genese männlicher Fertilitätsstörungen lässt sich in bis zu einem Drittel der Fälle trotz eingehender Diagnostik keine Ursache eruieren.

Tabelle 1 Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen 

Hypothalamisch-hypophysäre Störungen

  • Kongenitaler hypogonadotroper Hypogonadismus (isoliert [IHH]; Kallmann-Syndrom)

  • Hypopituitarismus

  • Hyperprolaktinämie

    Testschäden

  • Genetisch bedingte Störungen (z. B. Klinefelter-Syndrom, Deletionen des Y-Chromosoms)

  • Maldescensus testis

  • Infektionen/Entzündungsreaktionen

  • Spermatogenese-schädigende Faktoren (Hitze, ionisierende Strahlung; Genussgifte, Pharmaka, Umweltchemikalien; Allgemeinerkrankungen)

  • Vaskulär bedingte Störungen (Torsion; Varikozele)

  • Idiopathische Störungen

    Posttestikuläre Störungen

  • Obstruktionen (anlagebedingt, inkl. CBAVD; erworben)

  • Infektionen/Entzündungsreaktionen (Samenwege/akzessorische Drüsen)

  • Nebenhodenfunktionsstörungen

  • Immunologische Faktoren (Spermatozoen-Autoantikörper)

    Störungen der Samendeposition

  • Emissions- und Ejakulationsstörungen

  • Erektile Dysfunktion

  • Hypospadie, Phimose, Penisdeformationen

Störungen im Bereich des Hypothalamus und der Hypophyse

Diese Störungen führen zu einem hypogonadotropen Hypogonadismus. Zu berücksichtigen sind anlagebedingte Formen sowie erworbene Schädigungen und Funktionsstörungen: Kongenitaler hypogonadotroper Hypogonadismus („isolierter“ (IHH) und Kallmann-Syndrom), Hypophyseninsuffizienz (Hypopituitarismus) und Hyperprolaktinämie.

Der kongenitale hypogonadotrope Hypogonadismus (isoliert oder in Form des Kallmann-Syndroms) ist relativ selten (Prävalenz bei Männern 1:10 000). Er wird durch Störungen der hypothalamischen Sekretion von GnRH oder eine verminderte Wirkung des Hormons verursacht. Beides hat eine mangelnde Stimulation der Hypophyse mit entsprechend erniedrigten Serumspiegeln von LH und FSH, Testosterondefizit sowie ausbleibender Induktion der Spermatogenese zur Folge. Beim Kallmann-Syndrom tritt gleichzeitig eine Riechstörung auf.

Die Patienten werden i. d. R. zunächst wegen einer ausbleibenden oder nur gering ausgeprägten Pubertätsentwicklung mit kleinen Hoden, fehlender Sekundärbehaarung, Gynäkomastie und weiblichem Fettverteilungsmuster vorgestellt. Unbehandelt sind Patienten mit IHH und Kallmann-Syndrom infertil und entwickeln Spätkomplikationen des Hypogonadismus. Zu den häufigsten Ursachen eines Hypopituitarismus zählen Tumore (hormonaktive oder -inaktive Adenome, Metastasen), Traumen, infektiöse oder entzündliche Prozesse, vaskuläre Ursachen sowie die Hämochromatose.

Eine organisch bedingte Hyperprolaktinämie ist am häufigsten auf Prolaktin-produzierende Hypophysenadenome zurückzuführen. Makroprolaktinome (Durchmesser > 10 mm) können durch rasch proliferatives Wachstum benachbarte Strukturen, insbesondere Sehnerven schädigen. Nicht-prolaktin-sezernierende Hypophysentumoren sowie raumfordernde Prozesse im Bereich des Hypophysenstiels und des Hypothalamus sind ebenfalls mögliche Ursachen. Darüber hinaus beeinflussen physischer oder psychischer Stress, Pharmaka und Allgemeinerkrankungen, z. B. chronische Niereninsuffizienz oder Hypothyreose, den Prolaktinspiegel. Zu den klinischen Symptomen gehören Libidoverlust, erektile Dysfunktion und andere Zeichen eines Androgenmangels sowie Fertilitätsstörungen.

Genetische und kongenitale Störungen der Hodenfunktion

Ursachen für genetische bedingte testikuläre Schäden können Klinefelter-Syndrom, Deletionen des Y-Chromosoms, Anorchie und Maldescensus testis sein. Das Klinefelter-Syndrom tritt mit einer Prävalenz von ca. 1:500 auf. Bei der Mehrzahl der Patienten findet sich ein zusätzliches X-Chromosom (Karyotyp 47, XXY); daneben werden Mosaike (z. B. 47, XXY/46, XY) beobachtet.

Präpubertär sind die klinischen Befunde meist diskret, sodass die Diagnose nur selten in diesem Zeitraum gestellt wird. Im Erwachsenenalter sind das geringe Hodenvolumen (1–3 ml; feste Konsistenz) und Symptome des Androgenmangels, einschließlich Osteoporose und Infertilität, wegweisend. Darüber hinaus besteht ein erhöhtes Risiko für eine chronisch venöse Insuffizienz und Ulcera cruris sowie für thrombembolische Komplikationen und Mamma-Ca.

Im Ejakulat findet sich i. d. R. eine Azoospermie. Bei 30–70% der Männer mit Klinefelter-Syndrom lassen sich aber noch Spermien im Hodengewebe nachweisen. Somit besteht die Möglichkeit einer erfolgreichen testikulären Spermien­extraktion (TESE). Die Erfolgsaussichten nehmen jedoch wahrscheinlich mit zunehmendem Alter ab.

Ein intaktes Y-Chromosom ist essentiell für den regelrechten Ablauf der Spermatogenese. Durch molekulargenetische Analysen konnten Mikrodeletionen auf dem langen Arm des Y-Chromosoms identifiziert und drei als Azoospermiefaktoren bezeichnete Loci unterschieden werden (AZFa, AZFb, AZFc). Die Prävalenz der AZF-Deletionen beträgt unter infertilen Männern bis 1%.

Deletionen mit vollständigem Verlust der AZFa- und/oder AZFb-Region führen durchweg zu einer Azoospermie (kein Nachweis von Spermien im Ejakulat oder Hodengewebe). Der Phänotyp bei AZFc-Deletionen ist dagegen sehr heterogen. Sowohl Azoospermie als auch hochgradige Oligozoospermie sind möglich. Die Rate einer erfolgreichen TESE bei azoospermen Patienten mit AZFc-Deletion beträgt ca. 50–65%. Alle Söhne eines betroffenen Patienten werden die Infertilität erben.

Der Hodenhochstand (Maldescensus testis) ist die häufigste angeborene Anomalie des männlichen Urogenitaltraktes. Bei 1–5% der reifen Neugeborenen ist eine Lageanomalie eines oder beider Hoden zu beobachten. In den meisten Fällen kommt es innerhalb des 1. Lebensjahrs noch spontan zum Deszensus. Gegenüber der allgemeinen männlichen Bevölkerung ist das Risiko für ein Carcinoma in situ bzw. maligne Hodentumore 4- bis 6-fach erhöht.

Testesschäden und Spermatogenese-Störungen

Das Sertoli-cell-only-(SCO-)Syndrom ist histopathologisch durch den Verlust der Keimzellen in allen oder der Mehrzahl der Tubuli seminiferi charakterisiert. Der Spermatogenese-Arrest ist durch einen Stillstand der Spermatogenese definiert, der alle Tubuli seminiferi oder nur einen Teil betreffen kann. Die Ursachen sind genetisch determiniert oder erworben. Bei einigen Patienten zeigen sich in der Ejakulatanalyse morphologische Defektsyndrome der Spermien, d. h. die Mehrzahl der untersuchten Spermien weist gleichförmige strukturelle Fehler im Bereich der Kopfsegmente (z. B. Rundkopfspermien, d. h. Globozoospermie) und/oder Flagella auf, die eine Fertilisierung der Eizelle unter natürlichen Bedingungen unmöglich machen.

Einschränkungen der Spermaqualität und -funktion

Die standardisierte Untersuchung des Ejakulates anhand der Empfehlungen der WHO ist unerlässlich bei der andrologischen Diagnostik (Tab. 2). Sie schließt auch Spermienfunktionstests, z. B. akrosomale Reaktion, Bestimmung der Chromatinkondensation oder der DNA-Integrität ein.

Tabelle 2 „Basisspermiogramm“ [WHO 2010] 

Ejakulatparameter

Konsensus-basierte Normwerte 1

Untere Grenzwerte fertiler Männer 2 (5. Perzentile, 95% KI)

Verflüssigungszeit

< 60 Min.

Volumen

1,5 (1,4–1,7)

pH-Wert

≥ 7,2

Spermienkonzentration

15 (12–16)

Gesamt-Spermienzahl

39 (33–46)

Motilität [PR]3

32 (31–34)

Globalmotilität [PR + NP]

40 (38–42)

Morphologie [„strict criteria“]

4 (3,0–4,0)

Vitalität (Eosin-Test)4

58 (55–63)

Leukozyten

< 1 x 106/ml

Membrangebundene Spermien-AK (z.B. MAR-Test)4

< 50% der motilen Spermien mit anhaftenden Partikeln

1 WHO 1999 = WHO 2010. 2 Evidenzbasierte Daten aus einer Referenzpopulation fertiler Männer („time-to-pregnancy“ in der Partnerschaft < 12 Monate [9, 24]). 3 Bisherige Differenzierung (WHO 1999) in schnelle/lineare progressive Beweglichkeit (≥ 25 μm/s bei 37 °C) [a] bzw. langsame/träge progressive Beweglichkeit [b], jetzt zusammengefasst als Progressivmotilität [PR]; nicht progressive Beweglichkeit (< 5 μm/s bei 37 °C; bisher [c]) = NP; Immotilität (bisher [d]) = IM. 4 Fakultative Tests, siehe Text.

Varikozele

Die pathologische Erweiterung und Verlängerung des Plexus pampiniformis im Skrotum wird als Varikozele bezeichnet. Sie kommt durch einen Reflux des Blutstroms in der V. testicularis zustande und tritt in über 90% der Fälle linksseitig auf. Zu den möglichen Pathomechanismen mit Einfluss auf die männliche Fertilität werden erhöhte Skrotaltemperatur, Perfusionsstörungen sowie endokrine und parakrine Effekte gerechnet.

Infektionen und Entzündungen des Genitaltraktes

Infektionen und Entzündungen des männlichen Genitaltraktes können über verschiedene Mechanismen zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Beeinträchtigung der Fertilität führen. Mit einer Prävalenz von ca. 8–15% werden sie zu den häufigsten Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen gerechnet.

Immunologische Infertilität

Zu den immunpathologischen Prozessen im männlichen Genitaltrakt gehört die Bildung von Autoantikörpern gegen Spermatozoen, zumeist nach OP oder anderen Traumata. Fertilitätsstörungen aufgrund funktionell relevanter Spermatozoen-AK werden als „immunologische Infertilität“ zusammengefasst.

Verschlüsse der ableitenden Samenwege

Verschlüsse der ableitenden Samenwege können in Hoden, Nebenhoden, Samenleiter oder Ductus ejaculatorii lokalisiert und entweder kongenital oder erworben (iatrogen-postoperativ, postentzündlich) sein. Eine kongenitale bilaterale Aplasie des Vas deferens (CBAVD) findet sich bei 1–2% aller infertilen Männer. Sie ist häufig mit einer Bläschendrüsenagenesie assoziiert und kann Teilmanifestation der zystischen Fibrose sein. Letztere ist eine autosomal-rezessive Erkrankung, die durch Mutationen im Cystische-Fibrose-Transmembran-Regulator-(CFTR-)Gen verursacht wird.

Störungen der Samendeposition und des Samentransportes

Störungen der Samendeposition können durch anatomische Fehlbildungen und funktionell durch Beeinträchtigungen von Erektion oder Orgasmus verursacht werden. Anatomische Ursachen sind: Hypospadie, Epispadie, Phimose und Penisdeviationen. Samentransportstörungen umfassen die bereits erwähnten Ursachen für eine obstruktive Azoospermie, aber auch zentrale Verschlüsse wie Zysten im Bereich des Utriculus seminalis oder Störungen von Emission oder Ejakulation: Retrograde Ejakulation (kongenital, nach lokalen oder retroperitonealen OPs, Medikamente, z. B. Psychopharmaka) und Ejaculatio praecox.

 

Einfluss der Lebensführung

Übergewicht

Obwohl mehrere Studien zum Zusammenhang zwischen Body-Mass-Index (BMI) und Spermaqualität erschienen sind, gilt ein direkter Einfluss von Übergewicht und Adipositas auf die Fertilität als noch nicht gesichert. Dennoch haben aktuelle Studien demonstriert, dass die Spermien übergewichtiger Männer Funktionsstörungen wie eine erhöhte DNA-Fragmentierung aufweisen oder ein erhöhter BMI mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für verminderte Spermienkonzentration oder Fehlen von Spermien im Ejakulat assoziiert ist.

Medikamente

Pharmaka können Störungen der Erektionsfähigkeit und Ejakulation bewirken; es müssen aber auch direkte Einflüsse auf die Spermatogenese, Nebenhodenfunktionen, die Spermatozoen selbst und die endokrinen Regulationsmechanismen berücksichtigt werden. Medikamente mit Blockade des autonomen Nervensystems oder alpha-adrenerger Rezeptoren können zu Ejakulationsstörungen führen. Die hier am besten untersuchten Substanzen sind Zytostatika.

Weitere direkt die Spermatogenese hemmende Medikamente können Immunsuppressiva, Antidepressiva, Antiemetika (Metoclopramid) und Antiepileptika (Diphenylhydantoin) sowie bestimmte Antibiotika (Nitrofurantoin, Gentamicin, Co-trimoxazol) in hoher Dosierung sein. Auch von Salazosulfapyridin sind negative Effekte auf die Spermatogenese beschrieben worden.

Natürlich können Hormone wie Östrogene, Gestagene oder Androgene (auch an Missbrauch denken!), aber auch Glukokortikoide in höherer Dosierung durch negative Feedback-Mechanismen die Ausschüttung von Gonadotropinen und die Spermatogenese hemmen. In einigen Kasuistiken wurde ein Zusammenhang zwischen der Einnahme von Finasterid bei androgenetischer Alopezie und reduzierter Spermaqualität postuliert.

Genussgifte

Eine Assoziation zwischen reduzierter Spermaqualität und Nikotinkonsum ist bereits in Metaanalysen bestätigt worden. Hierbei sind nicht nur Zahl, Motilität und Morphologie beeinträchtigt, sondern auch Funktionen und DNA-Integrität der Spermien. Eine Störung der Implantation von Embryonen allein durch das väterliche Zigarettenrauchen wird sowohl unter IVF- als auch nach ICSI-Bedingungen beobachtet.

Alkohol

Mäßiger Alkoholgenuss hat keinen schädlichen Einfluss auf die männliche Fertilität, während exzessives Trinken zu ausgeprägten testikulären und endokrinologischen Schäden führen kann. Alkoholiker mit Leberzirrhose können eine gestörte testikuläre Funktion und auch hormonelle Störungen mit verminderter Testosteronproduktion sowie sexuelle Beeinträchtigungen wie z. B. erektile Dysfunktion aufweisen.

 

Umweltfaktoren

Zu den Noxen, die die männlichen Fertilität beeinträchtigen können, zählen auch Umweltchemikalien und Berufsstoffe sowie physikalische Faktoren (Tab. 3). Zu den als gesichert geltenden Noxen gehören ionisierende Strahlung und Hitze, Schwermetallverbindungen, Pestizide sowie bestimmte organische Lösungsmittel.

 

Tabelle 3 Exogene Noxen für die männliche Fertilität

Genussgifte

Alkohol, Tabak, Rauschgifte

Pharmaka

Zytostatika, Steroidhormone (anabolandrogene Steroide!), Glukokortikoide, Imidazole, Antikonvulsiva, Antibiotika, Antihypertensiva, Diuretika u. a.

Berufsstoffe, Umweltchemikalien*

Pestizide, Herbizide (z.B. Dibromchlorpropan, Ethylendibromid)

Schwermetalle (Pb-, Hg-Verbindungen)

Lösungsmittel (z.B. Glykolether; Kohlenstoffdisulfid)

Weichmacher (Phthalate)

Nichtionische Tenside (z.B. Alkylphenole)

Chlororganika (z.B. DDT, Dioxine, polychlorierte Biphenyle)

Physikalische Faktoren

Hitze, ionisierende Strahlung (elektromagnetische Felder?)

*Zahlreiche Umweltchemikalien gehören zu den „Endokrinen Disruptoren“, d.h. entfalten östrogene, antiöstrogene oder antiandrogene Wirkungen.

 

Große Beachtung haben in den letzten Jahren Fremdstoffe mit hormonähnlicher Wirkung gefunden. Sowohl der fragliche allgemeine Abwärtstrend in der Spermienproduktion als auch Hinweise auf eine Zunahme von Hodentumoren werden mit einer vermehrten Exposition gegenüber solchen Substanzen in Zusammenhang gebracht.

Neben Phyto- und Mykoöstrogenen können Chemikalien aus Industrie und Umwelt, z. B. die bereits genannten Pestizide, polychlorierte Biphenyle (PCB), Dioxine, Bisphenol A, Alkylphenole oder Phthalate, östrogenähnliche, antiöstrogene oder antiandrogene Eigenschaften aufweisen; sie werden als „endocrine disruptors“ bezeichnet. Die Datenbasis für eine fundierte reproduktionstoxikologische Risikoabschätzung ist jedoch noch unzureichend.

Fazit für die Praxis

Ursachen für Fertilitätsstörungen des Mannes sind vielfältig und bedürfen der andrologischen Abklärung. Ziel muss die kausale Behandlung sein, bevor Methoden der assistierten Reproduktion eingesetzt werden. Eine erste Ursachenabklärung ist im Rahmen der hausärztlichen Betreuung möglich.

Durch molekulargenetische Befunde und eine detaillierte Spermienfunktionsdiagnostik lässt sich der Anteil sog. idiopathischer Fertilitätsstörungen des Mannes reduzieren. Zusammenhänge zwischen Lebensführung und männlichen Fertilitätsstörungen gewinnen an Bedeutung und ermöglichen präventive Ansätze in der Andrologie. Quelle:
MMW – Fortschritte der Medizin

 

 

2018-11-27T05:43:33+00:00
Um unsere Website für Sie optimal zu gestalten und fortlaufend verbessern zu können und zum Zwecke der Analyse der Nutzung unserer Webseite, verwenden wir Cookies. Weitere Informationen zu Cookies und Ihren Möglichkeiten, Ihre Privacy-Einstellungen anzupassen, finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. Die Analyse-Cookies werden erst gesetzt, wenn Sie auf den Button "Akzeptieren" klicken. Akzeptieren